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Thomas Friedman est un journaliste en vue du New-York Times spécialisé dans la politique étrangère. Son ouvrage " The Lexus and the oliver tree ", publié en 1999 est déjà un best-seller. Si l'on en croit Thomas C. Franck (*), il s'agirait là du dictionnaire des idées à la mode chez les dominants de la planète, dont, naturellement, les dirigeants des Etats-Unis. Hélas, nous médecins ne prennons guère le temps, mangés que nous sommes par nos fonctions, à lire ce type d'ouvrage, à en analyser le contenu pour pouvoir déterminer quel est le pourcentage de préjugés qui s'y trouvent, et qui font autorité. Retenons-en un seul parmi tant d'autres. Les marchés voudraient reconstruire le monde entier à l'image des USA. Oui, il s'agit bien de cela, d'un monde régi exclusivement par les lois des marchés, censées régler tous nos problèmes humains. Et parmi ceux-ci, bien entendu, figure en bonne place, ceux de la santé. Alors attendons-nous à des attaques en règle des marchés du business de la santé sur le potentiel financier énorme du " marché de la santé" en Europe. C'est autrement préoccupant pour la qualité et la liberté de nos soins que les tentatives de réanimation du modèle centralisé parapublic français, ou son éventuel relais, partiel ou total, par des assureurs privés. Plus que jamais, la loi des marchés, et ses règles de fonctionnement du profit maximum méritent notre examen critique.
(*) Le monde diplomatique,juillet 99, p 4. Un journaliste chante la mondialisation
Afin de favoriser encore plus les échanges entre les lecteurs de la LEM ayant la chance de maitriser l'Internet, il est devenu possible à chaque abonné à la version électronique de réagir en direct. Soit en participant à un débat déjà lancé, soit en s'exprimant sur un sujet de son choix. Cela se fait maintenant sans lecture prélable par un modérateur des messages, donc sous la responsabilité totale de chacun.
- « Ce qui peut être protégé n'est plus seulement l'organisme modifié ou le procédé qui a permis de l'obtenir, mais également l'information génétique qu'il contient et toutes les applications permises » C. Aubertin et F-D Vivien, Les Enjeux de la biodiversité, Economica 1998. Particuliers et entreprises des pays développés possèdent déjà ( tous domaines confondus) en 1995 : 95% des brevets africains, 85% des brevets sud-américains et 85% des brevets asiatiques, selon l'organisation mondiale de la propriété intellectuelle.
- Pour écrire à la rédaction de la LEM, une nouvelle boite à lettre électronique existe : lem-@wanadoo.fr. Pour vous adresser directement à notre formation économique ( contact, abonnement etc...) D'un caducée à l'autre, une nouvelle adèle : lemeco@wanadoo.fr.
- La dérive vers des allégations qui ont les apparences de la rigueur en matière de santé doit être dénoncée, suggère le Dr Adenis-Lamarre. Les arguments pseudo-scientifiques à la mode du jour, par exemple en matière nutritionnelle ou cosmétologique, ne devraient pas être aussi facilement tolérés par la communauté scientifique ... et médicale. L'Internet pourrait utilement servir à cela. L'abus de pouvoir auprès du public est fort aisé sous le couvert du " sérieux scientifique".
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La masse financière considérable que représentent les dépenses de santé dans nos pays européens aiguise des appétits de plus en plus évidents. En France, une demi douzaine de patrons de société multinationales tiendraient en main tous les pouvoirs, beaucoup plus solidement que les politiques et les institutionnels (*). Ils n'ont à répondre qu'aux actionnaires qui les ont mis en place, pour une grande partie les fonds de pension américano-britanniques. Leur seul objectif avoué est celui du maximum de profit. Nos abonnés à D'un caducée à l'autre savent qu'il ne s'agit là que d'un choix arbitraire, et qu'il est possible de sortir de cette fausse loi économique.
L'effondrement annoncé dans trois ans par Gilles Johannet de l'assurance maladie à la française ( cf notre édito de la LEM 68 ) ouvre grand la porte à Claude Bébéar, puissant patron d'AXA-UAP. Les technologies de l'information, naïvement appelées au secours des défauts létaux de notre sécu nationale par nos technocrates, sont en ligne de mire de Jean-Marie Messier avec Vivendi.
Ces deux hommes ont entre les mains l'avenir de notre système de soins, et peuvent faire sauter les obstacles politiques qui s'y opposent encore un peu, mais avec de moins en moins de force. Les médecins et les patients, acceptent-ils que le monde de la santé soit définitivement livré à la seule règle du profit maximum ?
(*) Les vrais maîtres de la France, enquête Marianne N°119 2/8 août 1999
Les médecins mettent en garde le public à propos des dangers oculaires de la prochaine éclipse solaire . Martine Aubry, ministre, craignant des accidents qui lui seraient reprochés ( et la revendication financière qui y serait associée ), fait une campagne pour l'utilisation de verres de protection, avec distributions gratuites ( socialisme oblige) aux pauvres etc... Hélas, l'esprit humain étant ce qu'il est, nombre de gens ont compris qu'il était indispensable de porter les lunettes en question pendant tout le temps de l'éclipse pour ne pas devenir aveugle. Comme elles sont très opaques, de multiples activités vont être des plus dangereuses.
Le recul du politique
Il est difficile quand la même Martine Aubry va officiellement accompagner à leur avion les réfugiés du Kosovar de retour chez eux, de ne pas penser à une banale mission de travailleuse sociale. Pas vraiment rassurant pour le citoyen-électeur qui a conscience de ce qui se joue en ce moment en coulisse pour notre monde de la santé .
Economies promises ... pour 2005
La revue SVM MICRO de juillet-août révèle que les fameuses économies résultant de l'usage de la carte magnétique Sesam-Vitale initialement attendues pour 2001, ont été repoussées par les experts de la CNAM ( assurance maladie obligatoire française) aux calendes grecques, c'est à dire vers 2005. Dans 6 ans donc, avec un progrès partagé légèrement en retard, la CNAM réalisera 2 milliards de francs d'économie annuelle surtout dues à la suppression de 7 400 emplois dédiés à la liquidation des feuilles papiers...
Relativisons tout cela, le déficit de la Sécurité Sociale n'est que de 20 milliards et puis selon le Canard Enchaîné du 4 août 1999, l'aventure a fait au moins trois heureux "IBM et Bull, qui sont chargés de l'équipement informatique des caisses régionales de la Sécu, et aussi le groupe Vivendi"... (cf l'édito du jour, NDLR. Subsidiairement une question se pose : l'idée de l'économie qu'ont les concepteurs du projet est-elle vraiment différente de celle de ces grands groupes ? )
Echos du Dr JJ. Fraslin, paru sur la liste FULMEDICO
Formation D'un caducée à l'autre ( management du cabinet médical ).
© Dr F-M Michaut - Expression médicale 1999
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Les médecins dits libéraux ont-ils intérêt à laisser inchangée leur étiquette de médecin libéral ? Elle n'a jamais été bien comprise. Elle l'est encore moins bien qu'auparavant, on peut le craindre. « Médecin indépendant » est moins ronflant mais pourrait être plus efficace pour l'avenir de la profession. Voici comment. Le médecin indépendant se réclamerait d'une déontologie économique commune avec celle des autres professions indépendantes. Ce ne serait plus uniquement enfermé dans le pré carré de la médecine ou, ce qui est pire d'un marché des soins ouvert à tous les abus de la santé, qu'ils chercherait à redorer son blason. Un point capital de cette déontologie renouvelée serait une présentation rafraîchie de la notion d'honoraires. Comment ? En tant que médecin, je fais, je dis au fur et à mesure que je fais, je dis ce que ça coûte . Puis je présente la note en priant de bien vouloir honorer la peine que j'ai prise. On peut noter que c'est alors sensiblement différent de ce qui se passe dans un magasin et dans un tas d'autres situations où on dit d'une façon ou d'une autre : vous ne pourrez acheter que si vous déboursez telle somme d'argent.
Que pensent les lecteurs de cette proposition d'un non médecin de laisser au vestiaire l'étiquette trompeuse de médecine libérale ? Les patients souhaitent-ils être soignés par un praticien libéral ou par un thérapeute indépendant ? C'est avant tout à eux de le faire savoir, de ne pas se laisser confisquer leurs possibilités d'expression par ceux ( dont, balayons devant notre porte, certains médecins) qui ont tendance à parler en leur nom.
- « C'est un hécatombe dans le monde de la publication médicale. Dans l'édition du 16 août de "AMA News", on annonce le licenciement du rédacteur en chef du New England Journal of Medicine, Jerome P. Kassirer, M.D . Il a été mis à la porte pour avoir refusé de lier la réputation du journal à d'autres publications. Cela montre la turbulence qui règne dans les publications médicales. Il y aurait eu plus d'une année de désaccord, entre la Massachusetts Medical Society et lui, sur l'emploi correct de l'imprimatur pour d'autres publications de la société.
De sources bien informées, on confirme ce fait. Il s'agit de questions d'argent, mais aussi de l'influence de l'Internet dans la publication. Le NEJM publie 240 000 exemplaires chaque semaine, et le Dr. Kassirer était en poste depuis 1991. Le Dr. George D. Lundberg, l'ancien rédacteur en chef licencié du JAMA, maintenant rédacteur en chef de Medscape ( le plus gros fournisseur mondial d'informations médicales par courrier électronique) , a déclaré que, contrairement à son propre licenciement du JAMA, c'était plutôt la conséquence de grandes frustrations, le Dr. Kassirer ayant de moins en moins de contrôle sur l'imprimatur du seul journal dont il était responsable. Deux médecins renommés, membres des comités associés au NEJM, ont déjà donné leur démission. Le Dr. Kassirer ne sera plus à son poste après le 1er septembre. Le Dr. Lundberg a prédit qu'il y aura encore beaucoup de disputes, surtout avec la présence nouvelle de plusieurs associations professionnelles sur l'Internet. "Le monde est en train de changer, et les publications sur l'Internet représentent l'avenir de la publication médicale", a-t-il dit ».
De notre correspondant aux USA, Harold Burnham, M.D. L'Internet de santé est encore balbutiant en Europe, mais cette évolution nous concernera un jour ou l'autre. A qui appartiendra la Toile ? NDLR
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Ne pas abandonner les moyens publics d'expression aux seuls professionnels de la communication médiatique est-il une position idéaliste ? La question se pose au participant à des débats comme ceux qui se déroulent sur l'Internet. Les interventions sont souvent de simple réactions émotionnelles à des propos tenus par un autre intervenant. Rapidement s'affrontent des opinions. Elles ne sont que la reprise à titre personnel de choses qui ont été dites, analysées et commentées ailleurs par quelqu'un d'autre ... qu'on cite peu. La règle la plus fréquente semble être celle de la contradiction : je réponds parce que je ne suis pas d'accord , parce que ce qui se dit est contraire à l'opinion que je me suis forgé sur telle ou telle réalité médicale. Qu'il est difficile de comprendre que l'autre parle uniquement pour soulager sa propre tension interne, et qu'il a ses motivations personnelles pour affirmer telle ou telle chose ! Qu'il est peu fréquent que soient posées des questions pour éclairer certains points des propos tenus ! Qu'il est exceptionnel que la position défendue s'appuie tout simplement sur des données de l'expérience vécue de chacun ! Pourtant, les textes les plus marquants, les plus convainquants, les plus stimulants, publiés par exemple sur notre site d'Expression médicale sont ceux de gens qui ont réussi à exprimer leur relation vécue à la maladie et à la médecine. Une médecine non appuyée sur des réalités solides, on n'en voudrait pas.
Annonce bruyante sur les radios publiques de la commercialisation en France du premier médicament antiviral qui serait actif dans les deux premiers jours de la grippe déclarée . Hélas, il est tellement spécifique qu'il ne peut agir que sur les virus grippaux. Pour le médecin, il n'est pas possible de diagnostiquer cliniquement avec certitude cette maladie. Le recours au laboratoire de virologie, outre son prix élevé, nécessiterait un délai bien supérieur aux 48 premières heures annoncées. Marché financier potentiel considérable pour l'industrie pharmaceutique, mais comment en pratique utiliser correctement ce remède ?
- Ce ne serait pas par hypothermie, comme on le pense le plus souvent, que l'on perdrait la vie dans une noyade en eau froide. Il s'agirait tout simplement avant tout de la perte d'efficacité des mouvements de natation . Se poser ce genre de question est loin d'être inutile pour les médecins, car toute la stratégie des soins aux noyés est dirigée principalement sur la lutte contre l'hypothermie. Une fois encore, on ne voit que ce que la théorie que l'on a en tête permet de voir. D'après une contribution de notre correspondant aux US, Harold Burnham, M.D. ( Lancet , Vol. 354:626-629, du 21 août 1999 , pour écrire aux auteurs Dr Tipton et col. : michael.tipton@port.ac.uk )
- Depuis six mois, ceux de nos lecteurs qui ont choisi de suivre la formation organisée par la LEM reçoivent chaque semaine un numéro D'un caducée à l'autre, soit par envoi postal, soit, depuis quelques semaines, sur la Toile. Cette dernière formule permet d'avoir accès aux 24 numéros déjà parus, et de suivre ainsi la progression logique des notions analysées et développées. L'objectif poursuivi est que chacun, professionnel de la santé ou citoyen intéressé par les questions de santé, puisse acquérir ses propres outils d'appréciation sur les réalités de l'économie des soins de santé ... et, plus largement, sur la place de l'humain dans la santé des mécanismes économiques. Cette démarche volontariste, les organisateurs en ont conscience, n'est pas évidente pour une grande partie des personnes concernées. Personne n'a vraiment envie d'essuyer les plâtres de quelque entreprise que ce soit.
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© Dr F-M Michaut - Expression médicale 1999
Les responsables de l'assurance maladie affirment que la mise en place d'une recertification obligatoire des médecins en exercice depuis de longues années diminuera les dépenses des soins médicaux. Sait-on exactement, en dehors du sérail professionnel, comment sont certifiés nos carabins ? Les élèves pilotes de ligne doivent d'abord acquérir une solide formation mathématique et scientifique avant de passer un concours très sélectif. Après cette sélection purement intellectuelle, une visite médicale, notamment neuro-sensorielle, assure un second filtre. Enfin, les futurs élèves de l'école nationale de l'aviation civile sont soumis à un examen psychométrique avec des tests projectifs et de personnalité avant leur admission définitive. Pour les candidats médecins, la seule sélection mise en place par une longue tradition est celle des performances intellectuelles, et particulièrement les capacités de mémoire. Les premières années d'études sont dominées par l'étude des " sciences fondamentales ". Les universitaires qui en sont chargés, hommes de laboratoire plus que de rencontre clinique, procèdent ainsi à la sélection des futurs médecins. Cette première barre étant franchie, tous les examens académiques nécessaires à l'obtention du doctorat en médecine peuvent s'enchainer sans que l'étudiant ait eu un seul entretien personnel avec un seul enseignant. Est-ce la meilleure méthode pour sélectionner les médecins les plus compétents et les plus adaptables aux évolutions médicales ?
Les méthodes actuelles de certification des médecins n'entraine-t-elle pas la sélection de facto de professionnels au fonctionnement mental rigide ? Soit, parce que cette façon d'être, celle des bons élèves scolaires, est conforme aux demandes académiques, soit parce que certains traits de personnalité sont ainsi favorisés, voire encouragés. Laissons de côté la question bien réelle des médecins présentant une pathologie psychiatrique majeure qui n'a jamais été diagnostiquée, tout simplement parce qu'aucune rencontre avec un professionnel compétent n'a pas permis de la faire. Il y a certainement la même proportion de médecins psychotiques que de patients présentant la même pathologie. Si le médecin en exercice n'apprend rien de nouveau de son métier par ses propres moyens par rapport à sa formation initiale, il y a bien peu de chances que des procédures autoritaires de recertification parviennent à modifier ses comportements routiniers.
Impossible certification universitaire
- La plus grande partie des médecins choisit d'exercer la médecine de ville. Tout le corps professoral de plein exercice est formé de praticiens qui n'exercent que dans des hôpitaux, au sein de services de plus en plus techniques et hautement spécialisés. Le produit fini " médecin de ville " reste donc une abstraction pour le corps enseignant. Le médecin ne peut actuellement être formé, et certifié, qu'à la seule pratique hospitalière. Chaque jeune praticien, quelle que soit sa spécialité , doit donc faire l'effort personnel d'adapter ce qu'il a appris à un cadre d'exercice totalement nouveau et inconnu de lui. Il se certifie lui-même.
- Près de la moitié des médecins s'installe en médecine générale, ce qui semble actuellement souhaitable pour les besoins des patients. Or, pour des raisons réglementaires, le corps enseignant étant exclusivement hospitalier et la pratique de la médecine générale étant uniquement du domaine de la pratique de ville, il n'y tout simplement aucune chaire de plein exercice de médecine générale en France, juste quelques rares professeurs associés. Comment former des professionnels à un métier qu'on ne connait pas ? Comment certifier de leur capacité à exercer la médecine générale, et les aider à adapter utilement leurs pratiques au fur et à mesure des évolutions des connaissances médicales ? Que pensent les citoyens contribuables non médecins de cet état de fait ?
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© Dr F-M Michaut - Expression médicale 1999