Alcoologie pratique

PROTOCOLE DE SEVRAGE AMBULATOIRE DU SUJET ALCOOLODEPENDANT.

Avertissement :

Cette page est destinée à permettre au médecin traitant, en particulier généraliste, qui le souhaite de prendre lui-même en charge à domicile le sevrage ( anciennement " la cure" ) de son patient dépendant de l'alcool, au lieu de recourir systématiquement à une hospitalisation.

Dans sa première version, ce protocole est d'abord paru dans le Généraliste FMC n°1773-1774 du mardi 6 mai 1997 page 24 à 28 sous le titre Alcoolisme: sevrage ambulatoire. Il a été enrichi selon les recommandations de la Conférence de consensus Objectifs, indications et modalités du sevrage du patient alcoolodépendant. sous le contrôle de l'ANAES ( agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé ) du 17 mars 1999 ( réf infra) . Les emprunts au texte des recommandations seront indiquées dans le texte par ( CC)

Ce texte est également en conformité avec les recommandations de la seconde Conférence de Consensus sur les modalités de l'accompagnement du sujet alcoolodépendant après un sevrage des 7 et 8 mars 2001 ( alcoologie et addictologie de juin 2001, Tome 23, N°2 )

Les confrères qui sont amenés à utiliser ce protocole voudraient-ils donner leur avis et suggestions à l'auteur,

Quelques rappels :

Outre de 30 000 à 35 000 décès par an, et 15 à 25 % des hospitalisations ( CC) , des signes cliniques , biologiques ou comportementaux de consommation excessive d'alcool sont retrouvés chez environ 25% des patients consultant un médecin généraliste . Dans cette population présentant une consommation jugée à risque par les experts, un certain nombre de sujets développent des complications somatiques et psychiques , dites alcoolopathies. Elles sont bien connues du médecin somaticien : cirrhose, varices oesophagiennes, pancréatites, polynévrite des membres inférieurs , encéphalopathies carentielles , diabète non insulino-dépendant, hypertriglycéridémie, hypertension artérielle, troubles du rythme supraventriculaires , myocardiopathie etc ...

Cependant il reste très rare que le comportement personnel du malade vis à vis de l'alcool soit abordé au cours d'une consultation médicale En l'absence de questionnaires de dépistage validés en France , en dehors du CAGE ( CC) , une enquête rapide, sans commentaire aucun de la part du praticien, permet d'évoquer l'alcoolodépendance du sujet .

- Remarque 1 : Il n'existe aucune corrélation entre la dépendance et les signes biologiques classiques ( GGT , VGM ) ou les complications somatiques . Le diagnostic, essentiellement clinique n'est réalisable que si le médecin arrive à parler d'alcool avec son patient, de la même façon qu'il parle de dyspnée à un cardiaque.

- Remarque 2 : L'alcoolodépendance se manifeste par la présence d'un syndrome de manque ( tremblements , anxiété , au maximum delirium ou crise comitiale ) lors de l'arrêt volontaire ou non de la prise d'alcool. Sa réalité n'est acquise par le clinicien que lorsque le sujet ne parvient pas à arrêter de lui-même sa consommation pendant un temps fixé d'un commun accord. La physio-pathologie de l'alcoolo-dépendance, telle qu'elle est actuellement comprise, est sous-tendue par le côté freinateur de l'éthanol sur le système nerveux ( système Gaba et glutamo ). Pour lutter contre ce ralentissement, le sujet est obligé de mettre en oeuvre de puissants moyens de stimulation. C'est leur suractivité en l'absence brutale d'alcool dans le sang qui serait à l'origine des signes de sevrage ( delirium tremens, angoisse, insomnies et crises comitiales ).

On entend par sevrage

: l'arrêt de la consommation d'alcool, qu'il soit accidentel, à l'initiative du sujet ou qu'il s'inscrive dans une perspective thérapeutique chez l'alcoolodépendant. ( CC)

- Premier temps du traitement : la longue phase du pré-sevrage :

L'alcoolodépendance , qui seule nécessite une démarche de sevrage ( CC ), fait longtemps l'objet d'un déni par le patient. Malgré toutes les apparences , tous les conseils, il va falloir un temps de maturation considérable , parfois de plusieurs années, avant que le malade ne reconnaisse qu'il est dépendant de l'alcool et qu'il ne peut s'en sortir tout seul . C'est " le déclic" des anciens buveurs. Le médecin praticien doit retenir qu'un tel déni contre toute évidence est un signe clinique important de l'alcoolodépendance.

A ce moment là seulement,quand le patient a enfin pris conscience qu'il devait être aidé pour lui-même, et non pour quelqu'un d'autre, que le médecin peut proposer une démarche de sevrage dans une perspective logique de soins . Car, malheureusement trop souvent actionné par l'allégation d'une situation d'urgence , le praticien ne peut que se débarrasser le plus vite possible , le plus loin possible et le plus longtemps possible de ce patient qui lasse tout le monde en ne voulant pas admettre sa maladie alcoolique. La qualité de la relation médecin-malade , et la clairvoyance dans les jeux systémiques de la famille et des proches , sont des éléments fondamentaux pour réussir le si difficile pré-sevrage .

-Deuxième temps : élaborer un protocole de sevrage avec son patient :

La décision d'hospitalisation pour sevrage , actuellement, ne devrait dépendre que de l'existence de facteurs socio-environnementaux défavorables. Il doit être parfaitement clair pour le médecin comme pour le patient qu'un double sevrage doit être envisagé pour obtenir un résultat correct :

Le sevrage ambulatoire doit être actuellement proposé dans 70 à 90 % des cas. Les seules indications du sevrage institutionnel restent : la dépendance physique sévère, les antécédents de delirium tremens, ou de crise convulsive généralisée, problèmes somatiques, psychiatrique ou socio-environnementaux patents, et polyaddictions, dont alcool et BDZ . ( CC)

- Une phase de sevrage physique de 7 jours , obligatoirement suivie par

- Une phase de sevrage psychologique durant au moins un an.

Le sevrage physique de J1 à J7 :

Il peut, après avoir soigneusement choisi le premier jour avec le patient, se dérouler entièrement à domicile, sous l'unique autorité du médecin traitant avec:

- prescription d'hydratation orale minimale de 2 litres , en limitant la quantité de sucre pour éviter les risques d'hypoglycémie ( modifications paradoxales du métabolisme hydrocarboné chez l'alcoolique)

- traitement par une benzodiazépine BDZ , réduit de 10% à moins de 2% les accidents de sevrage, contrairement au meprobamate qui ne doit plus être employé ( CC) .

Traitement par BDZ, exclusivement destiné à lutter contre l'hyperexcitabilité cérébrale liée à l'arrêt de l'alcool ( fortement hypoexcitateur ) , doit donc être strictement limité à 7 jours en l'absence d'addiction associée aux BDZ. Molécules utilisées : Diazépam 10 mg toutes les 6 heures, ou 30 mg d'oxazepam, ou 2 mg de lorazepam ou 15 mg de chlorazépate ( CC) .

J1 et J2 : 2 comprimés 3 fois par jour,

J3,J4 et J5: 1 comprimé le matin et à midi , 2 le soir ;

J6 et J7 : 1 comprimé 3 fois par jour ;

J8 et J9 : 1 comprimé matin et soir.

J10 : 1 comprimé le soir et arrêt impératif. Car il n'est pas utile de risquer l'induction d'une pharmacodépendance. L'objectif est la prévention du syndrome de manque, l'anxiolyse , la lutte contre les tremblements et l'action anti-comitiale ( classique épilepsie du sevrage) .

- mise en route dès J1 d'un traitement susceptible de diminuer l'alcoolodépendance , acamprosate: 2 comprimés matin, midi et soir , à poursuivre régulièrement pendant 6 mois. Ou naltrexone ( antagoniste des opiacés), 1 comprimé par jour pendant 3 mois.

-prescription d'une vitaminothérapie B1 en IM par un infirmier à domicile , par exemple thiamine 500 mg pendant 5, 10 ou 15 jours. Objectif : compenser le déficit en vitamine B1 et utiliser son effet antalgique, associé à l'effet psychologique de l'intervention quotidienne à domicile de l'auxiliaire médical .

-Certains auteurs utilisent aussi le sulfate de magnésium à 15% , 10 ml, en injection IV rapide ( piqûre chauffante), associé à un grand verre d'eau, selon le schéma . J1 : 1 matin et soir ( à domicile), J2 à J7, 1 par jour, puis 1 tous les 2 jours les 10 jours suivants et enfin 2 par semaine pendant un mois. Méthode non validée.

A l'issue de cette phase totalement sous le contrôle du médecin traitant, le patient est le plus souvent physiquement sevré de l'alcool, et en état d'aborder la phase suivante.

- Le sevrage psychologique :

Le patient sevré , fragile, continue d'avoir besoin de son médecin . Un contrôle somatique tous les 8 jours, puis tous les 15 jours et enfin tous les mois est nécessaire.

A ce moment du traitement , le médecin a tout intérêt à travailler en co-thérapie avec la consultation spécialisée en alcoologie de son secteur géographique. L'alcoologue, ou le psychiatre s'il veut bien soigner ce type de patient, va mettre en place un processus d'accompagnement psychologique avec des entretiens prolongés, à intervalles réguliers, d'abord hebdomadaires, puis bimensuels, puis mensuels afin de comprendre au mieux le fonctionnement du sujet et la signification du recours à l'alcool. Le sujet doit apprendre à vivre sans alcool, et, pour que cela dure, mieux qu'avec l'alcool.

Cette phase, elle aussi longue et difficile, nécessite des contacts entre médecin traitant et alcoologue , ne serait-ce qu'à cause de la fréquence des réalcoolisations ( dites à tort rechutes ) qui ne sont jamais la signature de l'échec d'un traitement ; mais bien le signe qu'il se passe quelque chose de nouveau pour le sujet. D'autres évènements comme la survenue d'un état dépressif peuvent nécessiter une prescription médicamenteuse adaptée au terrain particulier ( risque iatrogène +++). Cet état dépressif survient volontiers dans les deuxièmes et troisièmes semaines de sevrage, et ne nécessite de traitement que s'il persiste.

- Résultats et coût du sevrage ambulatoire :

Il est maintenant admis par la communauté alcoologique internationale les faits suivants :

- aucune supériorité du sevrage institutionnel, quel qu'en soit la forme sur le sevrage ambulatoire n'est démontrée, les médecins généralistes anglais ( formés) arrivent aux mêmes résultats thérapeutiques que les spécialistes ( Wallace, Londres).

- la qualité du résultat obtenu est directement fonction de la durée du traitement et non des techniques utilisées ( par exemple psychothérapie de groupe ou individuelle ) qui ne devrait pas être inférieur à 6 mois ou 1 an.

- quelles que soient les techniques utilisées et en l'absence d'évaluations rigoureuses disponibles, il est classique ( Pierre Fouquet ) de parler de la règle des trois tiers . Avec un recul de six mois , on constate un tiers d'abstinence totale , un tiers d'échec sans modification de la pathologie, et d'un tiers d'amélioration des modes de vie et des façons de boire .

En ce qui concerne le coût , la technique de sevrage ambulatoire décrite plus haut revient 7 à 8 fois moins cher qu'un traitement avec hospitalisation en institution ( François Gonnet , Lyon ).

Comme souvent en pratique médicale, un bon agenda et l'utilisation facile du téléphone est indispensable

La demande de sevrage pour un patient auprès du médecin généraliste est peu fréquente. C'est une situation difficile , même pour les plus exercés . Pour y répondre correctement , la connaissance des modalités de traitement est de nature à éviter une réponse précipitée et inadaptée . Le contact précoce , notamment téléphonique, avec un alcoologue de son secteur d'exercice est de nature à constituer une aide précieuse pour déterminer la meilleure stratégie thérapeutique pour son malade . Une fois de plus l'agenda et le téléphone du médecin restent deux remarquables outils thérapeutiques .

Bibliographie :

- Conférence de concensus, Objectifs, indications et modalités du sevrage du patient alcoolodépendant, 17 mars 1999, Paris. Texte intégral disponible sur demande écrite à ANAES, service documentation et diffusion, 159, rue Nationale, 75640 Paris, cédex 13.

- Kiritze-Topor P. " Conduites d'alcoolisation en médecine générale ", Conc. Méd.1994 ; 4 : 2-5.

-Huas D. , Allemand H, Loiseau D , Persione F, Ruef B . 3 Prévalence des risques et des maladies liées à l'alcool dans la clientèle adulte des médecins généralistes ". Re. Prat. MG 1993 ; 7 : 39-44.

- Guignard J.Y. , Kiritze-Topor P " L'alcoologie en pratique quotidienne " Paris 1991 Laboratoires Meram.

- Gonnet F, " De l'alcoologue au généraliste " , 1997 ( dactylographié ).

- SFA, Documents préparatoires de la conférence de consensus du 17 mars 1999, document de travail experts et groupe bibliographique.