Lettre d'Expression médicale n°384

Hebdomadaire francophone de santé
7 février 2005

Deux poids, deux mesures
Docteur Françoise Dencuff

Lettre d'Expression médicale n°385

Hebdomadaire francophone de santé
14 février 2005

La place du médecin dans la société
Docteur François-Marie Michaut

Lettre d'Expression médicale n°386

Hebdomadaire francophone de santé
21 février 2005

Spirituel...ment
Docteur Françoise Dencuff

Une alerte sur notre forum interne Exmed-1 a déclenché moult remous. Un médecin à la notoriété certaine s’autorisait à faire l’article des méthodes de guérison spirituelle, en l’occurrence bouddhiste…
Et nous voilà accrochés à nos claviers pour occire le traître. Comment à l’aube de notre XXIème siècle pouvons-nous accepter que l’un des nôtres remette en cause notre si chère (oups !) médecine ?

Retrouver la confiance:
Faut-il que nous nous sentions en danger et que nous soyons terrorisés de ce qui n’est pas médicalement correct. Il est certes judicieux de raison garder et de nous méfier des gourous charlatanesques en tout genre. Ils profitent de nos peurs, des fragilités de nos esprits pour se remplir les poches. Mais…pourquoi reprocher aux esprits, trop rapidement qualifiés de faibles, de chercher une « porte vers les étoiles » quand nos yeux et nos cœurs sont devenus aveugles et imperméables à la beauté.
Nous ne pouvons pas parler de spiritualité sans évoquer la Beauté. Beauté d’un geste, d’un paysage, d’une parole…Où est donc passée la beauté ?
Plutôt où est enfouie notre capacité d’émerveillement ? Pas étonnant que dans un monde qui veut tout dévoiler, montrer le pire et le meilleur à tout prix, certains d’entre nous confondent émerveillement et merveilleux.
Tout doit être démontré, rationalisé, disséqué sans pitié. Pourtant le mystère est la finalité de nos existences. Mystère de la naissance et de la mort. Et là nous nous émerveillons. C’est le mystère qui engendre l’émerveillement, le merveilleux fait briller les yeux mais engendre la cupidité ou la jalousie.

Restaurer la conscience
Devant le mystère de la maladie, nous nous devons de rester émerveillés. En effet malgré toutes nos avancées techniques, une question reste encore sans réponse : pourquoi « tombons-nous » malades ? Nous avons une connaissance de plus en plus précise des agents pathogènes divers et nombreux qui agressent nos petits corps d’autant qu’ils sont de plus en plus stressés. Mais alors pourquoi l’un et pas l’autre. Combien de fois dans l’émotion de l’annonce d’un cancer le patient ne s’est-il pas révolté en exigeant de nous une réponse immédiate et sans appel à cette question: pourquoi suis-je atteint d’un cancer du poumon, je n’ai jamais fumé, jamais travaillé dans les mines ou avec de l’amiante… ?
Nous voilà coincés. Nous ne savons pas ? Mystère ?
A l’opposé, pourquoi untel guérit et l’autre pas, pourquoi trois grippés dans une famille et un résistant ?
Pourquoi ?
Quelques lettres pour réussir à reprendre la main, le contrôle, la maîtrise d’une vie qui nous échappe inexorablement. Et devant l’absence de réponse des autorités compétentes, la tentation est immédiate, nous allons chercher ailleurs. Et nous sommes heureux de trouver des gens qui ont réponse à tout.

Renforcer la compétence:
C’est là que nous autres, êtres humains, avons perdu le « sens commun ». Le siècle des Lumières a sûrement allumé un flambeau qui tente d’éclairer les ombres de nos vies. Mais il a aussi banni le mystère, diabolisé le non savoir.
Nous entendons souvent dire que la médecine est un art. Une façon comme une autre, pour certains, de camoufler nos incertitudes et nos bleus à la connaissance. Nous voudrions bien oublier ce côté artiste, nous retrancher derrière nos compétences protocolisées et économes.
Pourtant l’artiste ne cherche-t-il pas à partager avec nous sa conception de la beauté ? Nous sommes des artistes car le soin participe du beau puisqu’il accepte le mystère. Mystère de la relation, mystère de la guérison, mystère de la mort.
Nous avons perdu de vue cette part de mystère et d’émerveillement en courant après nos molécules et notre train de vie. Nous laissons la place libre aux faiseurs de miracles.
Des mystères nous en découvrons tous les jours dans le silence de nos cabinets. Les médias, dignes héritiers du flambeau, veulent des réponses. Et entraînent dans cette folie des patients désemparés, délaissés souvent par ceux dont ils attendent le secours.
Prenons le temps de leur faire partager notre émerveillement devant le mystère de la vie. Aidons-les à accepter l’inconnu qui alimente à chaque instant leur parcours et le nôtre. Acceptons de comprendre que le Pourquoi est au bout du compte, lorsqu’il s’applique à la vie, le seul mot…interdit !

l'os court :  « Puisque ces mystères nous échappent, feignons d’en être les organisateurs.» Jean Cocteau

Lettre d'Expression médicale n°387

Hebdomadaire francophone de santé
28 février 2005

A la folie
Docteur Jacques Blais

Je suis persuadé, ou au moins j'imagine aisément, avoir évoqué plusieurs de ces silhouettes dans divers textes auparavant. Avec, les années passant, le recul et le retrait confortable à l'abri aidant, le sentiment à présent d'une certaine...tendresse, pour ces êtres à part, ceux que je nommais "mes fous" en toute sérénité lucide. Tous atteints de différentes formes de maladies mentales, tous d'une fidélité à toute épreuve, pour savoir revenir vers leur praticien basique. Et même le rythme de leurs visites proposait une signification évidente, la nature de leur démarche à chaque épisode, parfois "tordue" en apparence pour les raisonnements usuels, disait autre chose, qui me rappelait si souvent, à moi, ces sortes de pouvoirs magiques que les africains prêtent à leurs "fous du village" qu'ils protègent, aident, et...vénèrent sans doute un peu.

Retrouver la confiance:
Tous ces êtres donnaient l'impression de placer une confiance absolue dans leur médecin. Serge et Brahim, sans se connaître ni se côtoyer, avaient la même étrange manière de jouer des rôles de faux gangsters de films. Ils apparaissaient dans ma salle d'attente, fluides et mystérieux, vêtus du même genre d'imperméable couleur de muraille, d'un chapeau à large bord masquant un regard lui-même retranché derrière des lunettes noires... Serge me toisait avec un sourire narquois, lui, tandis que Brahim me baisait passionnément les mains.... Le premier est mort, un peu fortement étouffé par l'oreiller de son voisin de chambre, dans un foyer d'accueil. Le deuxième a dû parvenir, d'invalidités en hospitalisations, de retours au pays en réapparitions, à un âge voisin de la retraite. Il avait travaillé quelques années dans les automobiles, comme tout le monde, et il aimait bien ses copains...
René, gardien de prison, aura passé vingt ans à m'affirmer que c'est lui qui aurait dû se trouver derrière les barreaux, tant il s'estimait indigne, s'accusait de mille fautes. Passé en invalidité avec l'aide du médecin du travail pénitentiaire, il a utilisé, quand il était en extrême crise de paranoïa, une énergie énorme à courir dans la forêt, comme pour tuer quelque chose en lui, punir son corps, le défoncer, en revenant sans cesse m'expliquer qu'il se demandait comment sa femme pouvait le supporter.

Restaurer la conscience
Nous appelions très amicalement Louis "le fou de H." du nom de la ville où il habitait, à quinze kilomètres. Extrêmement intelligent, Louis me tenait des discours étincelants sur les expositions qu'il avait visitées, élaborait des théories lumineuses, comprenait tout. Mais "on" lui en voulait toujours, "on" l'avait empêché de passer les concours administratifs auxquels il aspirait, ses collègues l'écartaient, lui faisaient la tête, son frère le heurtait, les femmes le repoussaient. Seule sa mère, parfois, demeurait pardonnable. Louis m'envoyait, de partout, de fabuleuses cartes postales calligraphiées de façon plus qu'obsessionnelles, des oeuvres d'art. Il dessinait même le timbre, ce que les services de la Poste avaient du mal à comprendre, et qui me coûtait une taxe répétée.
Karim, lui, venait très souvent me livrer des fragments de son corps décomposés en odeurs. Un jour ses aisselles sentaient, et cela lui posait problème, il tenait à m'en entretenir, un autre soir il allait m'expliquer, de 20h30 à 21h30, que la fragrance de son sexe venait de se modifier, une autre fois les émanations de ses pets changeaient et cela l'inquiétait. Le pire était, pour lui, son oesophage, qu'il avait fait explorer dix fois sans succès. Les relents persistaient. Karim était très malheureux, tendu, agité, il marchait de long en large dans mon bureau, il délirait fréquemment, accusait la terre entière.
Dans le domaine des odeurs, Nabil détenait un record, car il ne se lavait jamais. Cet homme chétif, rabougri, doté d'un visage tortueux, tourmenté, remanié, m'apportait régulièrement, à date fixe, dans un plastique, tous les tickets du supermarché du secteur de ses courses de la semaine.  Comme il les prenait pour des vignettes de médicaments, son discours s'en servait pour gronder, pester, tonner : "Il faut que tu fasses la Justice (et il apposait une énorme majuscule marquante, sonore, violente, à justice) mon docteur, tu dois éliminer les femmes, TOUTES les femmes de la Sécurité Sociale, il faut la Justice !"
Mais Nabil, tout comme Karim ou Louis, ou René, travaillait. De même que Yildirim. Qui expliquait à tous ses thérapeutes "qu'on lui donnait sans arrêt des ordres par radio dans sa tête" Un jour, avec grand intérêt, je suis allé visiter l'usine d'automobiles. Et en passant devant le poste de travail de Yildirim, je me suis rendu compte qu'il y avait, juste au dessus de lui, un haut-parleur diffusant informations, musique, et indications. Exactement ce qu'il fallait pour mêler, dans le délire de cet homme, authentique, la réalité d'une situation et la fiction de ses constructions mentales ...

Renforcer la compétence:
Dans la pathologie de Pierrette et de Claude, le téléphone jouait un grand rôle. Quand elle passait en phase maniaque, Pierrette se mettait à téléphoner frénétiquement. Elle appelait sept fois sa fille résidant à l'étranger, le journal local, le directeur de l'école de son fils. Ou elle entrait en communication avec moi, pour me demander mon avis : "comme Requiem pour la cérémonie de sa grand-mère (décédée depuis 10 ans) celui de Verdi était-il préférable à Fauré, ou mieux encore à Mozart ?"  Pour Claude, les appels provenaient en général des autorités. "Allo ? Ici la gendarmerie de B., dans le Calvados. Nous venons d'intercepter un individu qui roulait à 183 à l'heure à bord d'une Porsche volée, et qui nous a tiré dessus à trois reprises. Il prétend bien vous connaître. Vous confirmez ?"  Ou bien : "Adjudant-chef M. en Alsace. Une habitante de la commune a fait connaissance, dans la cour de sa ferme, d'un homme entièrement nu, oh pour le moment il est calme, et il affirme que vous saurez qui il est. Vous confirmez ?" Ou parfois : "Ici la Gare de V., en Auvergne, nous venons de bloquer un homme qui circulait à pied sur les voies, depuis 3 kilomètres. Et il nous a demandé de vous appeler, vous voyez de qui il s'agit ?"
Claude adorait les trains, Pierrette aimait la musique. Et tous deux présentaient des accès maniaques fréquents, avec précisément ces quelques points spécifiques à noter dans leur évolution.
Je n'ai pas évoqué Henri, ni Marie, ayant déjà été bien trop long. Comme d'habitude. Trois points me semblent intéressants à noter dans ces cruelles réalités de l'exercice de la médecine de proximité. D'abord le médecin de terrain, qui n'est pas un psychiatre, est fréquemment celui qui sert cependant de repère pour ces êtres égarés dans leur pathologie mentale. Bien souvent, c'est vers lui que les patients en détresse se tourneront, reviendront en premier. Comme un pivot, une sorte de membre de la famille.
Ensuite il m'a toujours paru évident que la vie aux côtés d'un malade mental est très probablement la pire épreuve humaine qui soit. Parce que la réciprocité d'un échange fructueux, celui qui existe avec un handicapé, un malade en fin de vie, est généralement absente, ou faussée, ou tragiquement improbable. Claude, lors d'un de ses accès, alors qu'il était hospitalisé, a tenté de se pendre. Un infirmier est arrivé. A temps, ont affirmé les réanimateurs. Trop tôt, m'a confié sa mère, sa traduction à elle. Et quand Claude décidait, de temps en temps de revenir à la maison à 3 heures du matin, c'était aussi trop tôt, surtout qu'il choisissait toujours de rentrer par la fenêtre, en explosant la baie vitrée. Et sa mère, bien des fois, m'a confié combien elle avait hésité entre se tuer et le tuer, ces nuits là... Là encore, le médecin de famille est souvent l'unique point d'ancrage, quand parler est indispensable, et que l'on peut encore trouver quelques uns de ces praticiens là, rares, disponibles n'importe quand...
Enfin dernière remarque, il existe, pour de si nombreux patients issus d'une autre culture, d'un autre pays, pratiquant une autre langue que la nôtre, des centres de psychothérapie en langue maternelle, tellement indispensables. Mais liés dans la plupart des cas à des initiatives privées, personnelles, avec des fonds particuliers. Pour que ces êtres déjà perdus dans leur tête et leur esprit puissent ne pas de nouveau se perdre dans une langue, une incompréhension, une relation, totalement étranges et étrangères, dans un monde déjà si hostile. A la folie...

l'os court :  « Nous naissons tous fous. Certains le restent. » Samuel Beckett

Lettre d'Expression médicale n°388

Hebdomadaire francophone de santé
7 mars 2005

Dossier médical : quel progrès ?
Docteur François-Marie Michaut

Les promoteurs de la réforme de l’assurance maladie votée par le Parlement en France ont décidé que chaque citoyen de notre beau pays devra être muni d’un dossier médical personnel informatisé dans deux ans. A quelques remarquables exceptions près (1) , bien peu de voix se sont élevées pour discuter du bien-fondé de cette décision. Et en évoquer les dangers éventuels pour chacun d’entre nous dans sa vie personnelle.Retrouver la confiance

Retrouver la confiance:
Passons rapidement sur le fait qu’il n’a jamais été prouvé que la possibilité d’accéder à un dossier médical complet (donc complexe) permettait de mieux soigner les malades. Dès ses plus jeunes années, chaque apprenti médecin a été confronté aux dossiers des patients hospitalisés, prenant rapidement un tel embonpoint qu’ils devenaient inconsultables. Vous savez, selon le principe bien connu : trop d’information tue l’information. A-t-il été démontré que les patients soignés à l’hôpital bénéficiaient de meilleurs soins que ceux qu’ils reçoivent dans nos modestes cabinets médicaux individuels ? Naturellement, non. Et nous, médecins, entendons ce que nous disent les malades et leur famille. Affirmer qu’un dossier médical unique permettra obligatoirement de soigner mieux - et, surtout, moins cher- est, soyons modérés, une imprudence intellectuelle, ou, parlons sans détour, un abus de confiance.

Restaurer la conscience
Il faut avoir pleinement conscience des effets pervers inévitables de ce fameux dossier médical. Le médecin est un être humain, pas un surhomme. Il a besoin, pour bien travailler, de comprendre ce qui se passe dans la personne qui vient le voir. Il a besoin de trouver ses propres points de repère dans l’observation, dans l’écoute, dans la parole qu’il conduit à sa façon, et enfin dans son examen clinique. L’accessibilité immédiate d’une masse de données disparates, d’opinions, de diagnostics formulés par d’autres, ne constitue-telle pas autant de sources de confusions, d’erreurs, de fausses pistes ? Adhérer rapidement - et oui, le temps est toujours compté - à la tonalité générale d’un dossier, c’est aussi diluer sa responsabilité personnelle de médecin dans une pseudo responsabilité collective de tous les soignants antérieurs. Michaël Balint a fort bien parlé (2) de cette question des “gros dossiers”, et d’un certain type de pratique médicale conduisant à la “ dilution des responsabilités”. Cela le public doit le savoir, car , au bout du compte, c’est à lui de choisir s’il veut des médecins de dossier ou s’il a besoin de vrais médecins responsables de chaque personne.

Renforcer la compétence:
Ce dossier médical, pour être accessible partout et sans délai, sera informatisé. Là encore, il nous affirmé, la main sur le coeur : “ Ne craignez rien, braves gens, personne ne pourra s’y introduire frauduleusement, notre technique est d’une sécurité absolue”. N’importe quel informaticien sait qu’aucun système n’est inviolable, c’est juste une question de moyens. Une de nos colistières d’Exmed, avec son Association de Défense des Assurés sociaux, nous a fait récemment une démonstration d’infraction avec la carte Vitale. Enfin, et surtout, quelle que puisse être la solidité de la technique, qui pourra résister à livrer “volontairement” les informations contenues à son banquier pour obtenir un prêt ? Ou à son futur employeur pour obtenir le poste convoité ?
On a effectivement, par imprudence élémentaire, mis le doigt dans un système dont les inévitables perversions seront liberticides. Et tout cela, pour quelle raison avouée ? Pour sauver un système d’assurance maladie, déjà condamné à mort par les lois antimonopoles de cette Union Européenne dont nous sommes depuis sa création un des leaders.

(1) D. Labayle, “ Un dossier trop bien informé”, Le Concours Médical du 9 février 2005
(2) M. Balint , “ Le médecin, le malade et la maladie “. Payot 1966.

l'os court :  « La liberté est un mot qui a fait le tour du monde et n’en est jamais revenu. »Henri Jeanson

Lettre d'Expression médicale n°389

Hebdomadaire francophone de santé
14 mars 2005

De l’annonce…à la dénonciation
Docteur Françoise Dencuff

Comme nous le savons « l’enfer est pavé de bonnes intentions » ; dans le genre nouveauté technocratique nos grands pontes nous en ont sorti une bien bonne : la consultation d’annonce !
Il fallait voir le Pr. Henri Pujol, patron de la Ligue contre le Cancer, ce matin là sur LCI. Comme il est facile lorsqu’on n’est plus en exercice de juger les autres. Il me souvient du temps où, jeune et belle…mais déjà blonde, je me proposais d’aller gratuitement au centre anti cancéreux de Montpellier pour accompagner les patients. Mais enfin, me suis-je entendue répondre, ils sont très bien soignés et le cancer n’est pas psychologique.
Bref, comme seuls les imbéciles ne changent pas d’avis, réjouissons-nous de l’intelligence de nos penseurs.

Retrouver la confiance:
Oui mais laquelle, celle de nos patients ou la nôtre. A moins qu’il ne s’agisse des deux. Celle des patients d’abord qui de réformes en plan blanc à grands renforts médiatiques ne savent plus à quel Albert Schweitzer se vouer.
Avec quelle facilité les associations « d’usagers de la médecine » poussent des portes déjà ouvertes.
Il est vrai que la confiance dans la médecine ne fait plus recette. A qui la faute ?
A tous ! Aux médecins qui sous prétexte d’un savoir difficile à partager ont pris leurs patients pour des enfants un tantinet retardés. Aux patients qui sous prétexte de leur faiblesse étaient bien contents que nous sachions à leur place, et puis comme ça ne leur coûte rien…Aux médias qui transforment l’information en sensationnel, aux financiers qui ont compris depuis longtemps l’impossibilité de l’obligation de résultat et en profitent pour se remplir les poches au détriment souvent de leurs propres clients…
Et quelle confiance ? L’aveugle ou l’éclairée ?
Nous n’avons pas besoin du soutien de patients confis en dévotion devant notre noble savoir. Nous ne voulons pas qu’ils nous fassent confiance mais qu’ils fassent confiance à notre professionnalisme. Il y a le même pourcentage d’imbéciles chez les médecins que dans le reste de la population mais l’idiotie n’est pas forcément le signe d’un manque de savoir faire.
Pour ce qui est du savoir être je pense que tous les humains peuvent regarder la paille qui est dans leur œil avant de chercher la poutre chez leur toubib.

Restaurer la conscience
Comme j’ai fait mes études chez Papa Rabelais, j’ai bien retenu la leçon : science sans conscience n’est que ruine de l’âme. Seulement voilà, l’âme ne se dissèque pas, ne s’explore pas, ne s’analyse pas. Alors s’il y a ruine on réglera ça quand le moment sera venu. C’est certainement ce que doivent se dire bon nombre d’entre nous : politiques, dirigeants d’entreprise, chercheurs, médecins…plombiers.
Pourquoi fustiger la conscience des médecins dans un monde qui n’en a plus ?
Pourquoi nous ? En tout cas faute de conscience, nous avons de la constance à toujours vouloir exercer ce métier.
Pourquoi donc le manque de conscience du médecin serait-il plus grave que celui du postier ? Ah ! Je vous entends déjà : parce que nous nous occupons de la santé. Et oui ! Sa Majesté Santé avec sa copine la Faucheuse. Il est facile de traumatiser avec le spectre de la maladie, du mauvais soin, de l’erreur.
Il est vrai qu’un certain nombre d’entre nous, les médecins, sont plus que limite quand il s’agit de faire preuve de compassion. Rassurez-vous, je ne citerai pas de noms…même si l’envie me démange. Certes, par lâcheté ou par indifférence coupable camouflée sous le manque de temps, les médecins ne prennent pas toujours les précautions nécessaires pour annoncer que tout à coup votre vie ne tient plus qu’à un fil…pardon une perf.
Alors comment faire ? Croyez-vous vraiment, vous, les profanes, que la présence d’une infirmière ou d’une psy (vous voyez le pouvoir est au masculin et les petites mains au féminin : un médecin, une psy, une infirmière…) pourra vraiment adoucir l’annonce d’un cancer.
J’écoutais avec attention ce matin les interventions sur LCI. Tous les malades témoignaient de leur solitude face à la maladie. Pourrait-il en être autrement ? Nous pourrions paraphraser le célèbre : un seul être vous manque et tout est dépeuplé en la santé vous manque et vous voilà esseulé. Toutes les grandes épreuves de la vie : la mort, le divorce, le chômage, la maladie grave nous mettent face à nous-mêmes et seuls. Même si d’autres que nous vivent ou ont vécu ces évènements, nous sommes seuls à affronter la peur. Personne ne peut vraiment nous rassurer, juste nous faire entrevoir qu’au bout du tunnel existe peut-être la lumière. Lumière de vie ou de mort, nous n’en savons rien. Et la peur qui s’infiltre dans chacun de nos instants et contre laquelle nous devons nous battre dans la nuit.

Renforcer la compétence:
Alors certes il est grand temps que les études médicales prennent un peu mieux en compte les capacités relationnelles des carabins. Il est temps que les blouses blanches…au col relevé, fassent preuve d’humilité face à la détresse du patient. Qu’elles n’aient plus peur d’affronter le désespoir d’une vie qui peut s’achever. Qu’elles osent parler de leur propre peur face aux dires, le leur et celui de leurs patients.
Oui ! Nous avons à renforcer notre compétence relationnelle et notre savoir être face aux autres. Nous ne savons pas tout, nous ne pouvons pas tout, nous n’osons pas tout. Le roi est nu, vive le roi !
Mais de là à faire croire aux patients que nous avons besoin d’un intermédiaire pour gérer leur détresse ! Quelle honte ! Avouons alors que c’est pour nous que nous invitons un tiers afin que nous soyons enfin délivrés des reproches pesants sur notre manque de communication. Super, les juristes n’ont cas bien se tenir nous aurons un témoin.
Et voilà comment on manipule les médecins et les patients. Juste une question de gros sous.
S’il nous reste encore un tant soit peu de fierté d’être médecin, et surtout d’énergie, exigeons que le recrutement des futurs diaphoirus soit plus soucieux de cette relation tellement délicate mais expliquons à nos patients que cette consultation d’annonce n’est qu’un leurre et qu’elle ne supprimera pas magiquement la terreur de mourir.

l'os court :  « Pour faire du bruit, on choisit les petites gens et les tambours. » Lichtenberg