Les échos de Iulius Rosner

Iulius Rosner est ancien maître de conférences à la Faculté de Médecine de Bucarest, expert pharmacologue et toxicologue, ancien chercheur dans l'industrie pharmaceutique, ancien journaliste médical et médecin généraliste en retraite. Auteur de nombreux ouvrages, dont " Dans les coulisses du rideau de fer ", "Requiem pour la Sécu". Ces deux ouvrages ont fait l'objet de la LEM 313 et de la LEM 318 accessibles à partir de la page. Et en vous promenant ainsi dans nos archives, vous découvrirez plusieurs LEM savoureuses signées Rosner.

Ce texte mis en ligne le 24 mars 2005 a été publié dans le Quotidien du Médecin, N° 7696 du 25 février 2005, page 12.
Les sous-titres sont de la rédaction d'Exmed.

Bonne et surtout fructueuse lecture

Dr F-M Michaut.

La nouvelle, la énième réforme du système de soins a pour objectif la diminution des dépenses de santé. Existe-t-il une preuve sérieuse que ces dépenses sont dues à une dissipation des moyens ? Pas une seule. L’augmentation régulière de l’espérance de vie, de loin supérieure en France par rapport à d’autres pays , ne serait-elle pas liée à ce que l’on appelle « dérive des dépenses de santé » ? La diminution drastique de ces dépenses peut-elle ne pas mener à une diminution de la qualité des soins, surtout dans des conditions de croissance non endiguée des moyens modernes d’investigation ?
Le malade imaginaire
Entre les lignes de la nouvelle convention, on peut discerner la préoccupation constante d’empêcher les « malades imaginaires », les hypocondriaques, d’alourdir les finances de notre vieille Sécu. Question : combien y-a -t-il d’hypochondriaques en France ? Réponse : on ne sait pas. Question : l’hypochondriaque souffre-t-il ? Réponse : oui. Question : a-t-on une notion claire de l’hypochondriaque dans la classification psychiatrique ? Réponse : non. Cette circonstance explique le rapport difficile entre le patient et son médecin. Le médecin finit par considérer l’hypochondriaque comme un casse-pieds, et celui-ci arrive à être convaincu que le médecin ne le prend pas au sérieux et, à tort ou à raison, change de médecin. Les traités antérieurs ou le dernier DSM ( manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux de l’association américaine de psychiatrie ) disent clairement ce que l’hypochondriaque n’est pas, mais pas ce qu’il est ! Ne serait-il pas tentant de le classer parmi les TOC ( troubles obsessionnels compulsifs ) ? A notre humble avis, oui. Le trouble psychique est incontestablement présent, il est obsessionnel et l’élément compulsif est la consultation du médecin et la demande renouvelée d’analyses? Pourquoi ne le traite-t-on pas comme souffrant d’un TOC ? Mystère. Question : qui oserait dire qu’un malade frappé d’un TOC, avec parfois des éléments délirants, n’a pas sa place dans la nosologie ? Si la folie, terme évité avec soin par les psychiatres, est un rapport faussé entre l’individu et la société, l’hypocondriaque n’y aurait-il pas une place de droit ? A-t-on le droit de l’exclure parce qu’on ne le comprend pas et qu’il n’est dangereux que pour lui-même ?

Comment faire pour éviter que le « malade imaginaire » courre de médecin en médecin comme un papillon ivre volerait de fleur empoisonnée en fleur empoisonnée ?
On a trouvé la solution dans la création du médecin traitant ; celui-ci, en refusant d’envoyer son patient chez le spécialiste, diminuera les « abus » de consultations spécialisées. On a oublié un détail : on est déjà à plus de trois ans de la loi Kouchner sur le droit des malades. Cette loi qui met les Français à la mode américaine ( comme preuve l’augmentation brusque des assurances professionnelles des médecins ), impose aux médecins une obligation de résultats. Conséquence : si le médecin refuse au malade l’envoi chez le spécialiste, il s’expose à de sérieux ennuis en cas d’accident imprévisible. Comment se prémunir de la survenue chez un anxieux d’un infarctus du myocarde en trois mois, chez un hypocondriaque d’un cancer colique dans six mois ou d’un accident allergique grave dans neuf mois si on lui refuse l’envoi chez le cardiologue, le gastro-entérologue ou l’allergologue ? Ainsi par la conjonction de deux lois apparemment indépendantes, on incite le « traitant » à se couvrir en satisfaisant systématiquement la demande injustifiée du patient. Résultat : compte tenu de la réponse du spécialiste à l’initiateur de « l’envoi », trois consultations au lieu d’une ! On ne peut pas se défaire de l’idée que les bureaucrates marchent sur la tête et réfléchissent avec ... on se demande quoi !

Une autre idée susceptible des plus sévères réserves est celle de la « maîtrise médicalisée » ou supposée telle.
Passons sur l’incitation à respecter la réglementation dans les ALD ( affections de longue durée ) et à prescrire des génériques qui n’ont rien de médical et sont des mesures purement administratives.
On peut s’arrêter pour faire un examen détaillé de certaines recommandations chiffrées. Elles partent généralement du postulat que, dans d’autres pays on consomme moins que chez nous dans différents domaines. Mais qui a démontré que ceux qui prescrivent moins que nous ont raison de le faire et que, en réalité, ils ne privent pas leurs patients de médicaments essentiels ?
L’abus d’antibiotiques a pratiquement mené chez nous à la disparition de la maladie de Bouillaud ( rhumatisme articulaire aigu ). La prescription des antibiotiques dans des maladies virales bénignes ( que nous avons été parmi les premiers à dénoncer « Requiem pour la Sécu », 1991, éditions Frisons-Roche, Paris) a été une pratique due à un enseignement déficitaire. Peut-on qualifier la correction d’un défaut de l’enseignement comme étant une maîtrise médicalisée ?
Les syndicats médicaux ont signé l’obligation pour le médecin de diminuer la prescription des statines de 12,5 %. Cela au moment même où l’on démontre qu’une statine diminue chez les hypertendus à cholestérol normal le risque d’infarctus du myocarde , et quand d’autres travaux montrent qu’une statine peut avoir une action préventive contre les accidents vasculaires cérébraux dans le diabète de type II. D’autres indications des statines paraissent fréquemment ces derniers temps. La réduction devient ainsi une recommandation anti-scientifique.
Les prescriptions d’anxiolytiques et d’hypnotiques doivent diminuer de 10%.Comment les remplacer ? D’où sort-on le chiffre de 10% ? S’agit-il de l’imagination de ceux qui ont négocié la convention ?
Autre obligation chiffrée : diminuer de 1, 6% les arrêts maladie. Doit-on en déduire qu’uniquement 1,6% des salariés sont des tire-au-flan ? D’après mon expérience personnelle, tout médecin honnête pèche moins en cas de doute en prescrivant un arrêt maladie « généreux » qu’en le refusant par une excessive sévérité ( « The Lancet » a publié, il y a quelques années, deux cas d’arrêt maladie légitimes que j’avais refusés dans ma jeunesse ; j’en ai tiré les conclusions nécessaires pour la suite de ma carrière ). Qu’il y ait des médecins « spécialisés » dans l’arrêt maladie bidon, personne ne peut le nier. Combien sont-ils ? Les a-t-on identifiés ? Devons-nous tous payer pour eux ?
Comment qualifier les économies attendues par une « mauvaise » prescription du dosage des hormones thyroïdiennes chiffrées à 15 millions d’euros par an. L’ANAES estime que le dosage isolé de la TSH est suffisant pour diagnostiquer une perturbation de la fonction thyroïdienne. S’il s’agit d’une hypothyroïdie, on peut se contenter au début du trouble d’un seul dosage de TSH, T3, T4 et surveiller par la suite le traitement par le dosage du TSH seul. Dans le cas des hyperthyroïdies, le contrôle renouvelé des trois hormones peut se révéler nécessaire.
Il est à craindre que les obligations chiffrées prises sur des critères flous ne seront pas réalisées, ce qui mènera à des sanctions collectives contre les médecins. Est-ce l’objectif recherché ?

Un autre point discutable est celui du dossier médical personnalisé qui, à partir de 2007, devra se mettre en place progressivement pour tous les assurés de plus de 16 ans. Il devra être fait par les « traitants ». On a déjà souligné à juste titre que le secret médical a toutes les chances d’être mis à mal : on a bien été capable de pénétrer les secrets du Pentagone, les plus verrouillés du monde ! Les dossiers des patients en ALD seront rémunérés, mais pas ceux des autres. Il est clair que Monsieur Douste-Blazy considère déjà les « traitants » comme des fonctionnaires qui doivent se soumettre à ses ordres. Dans l’idéal, un bon système de DMP peut aider à éviter des redondances. Dans la pratique, on entrevoit déjà qu’il est transformé en instrument de contrôle du nombre de consultations. Autrement, pourquoi le DMP devrait-il s’enrichir avec toutes les nouvelles données ? On peut souligner l’importance nulle d’un l’ajout au DMP pour une rhinite banale, une asthénie après une cuite monstre ou une consultation pour une entorse bénigne de la cheville ! Pour réussir l’instauration du DMP, le ministre a nommé une commission : un ancien directeur de la CNAM, le directeur des services informatiques du ministère de la santé et un ingénieur des Mines. Pas un médecin dans la commission. N’est-ce pas une évidence de l’importance médicale que l’on accorde au DMP ? Avant sa naissance même, le DMP est frappé de suspicion légitime.

D’autres critiques concernant la nouvelle convention, à notre avis justifiées, ont été formulées. Nous ne les mentionnons pas, en nous limitant à l’examen des mesures qui n’ont pas encore fait l’objet d’une analyse sévère. Nous pensons que c’est le moment de rappeler un autre essai mis en pratique naguère par M. Juppé, celui de soumettre les médecins à un joug administratif, qui, quelques années plus tard, a contribué de manière décisive à l’arrivée d’une majorité de gauche.
Il n’est pas non plus superflu de se souvenir que le président Pompidou a dit qu’en appliquant le programme de ses adversaires on ne gagne pas de nouveaux partisans, mais que l’on perd une partie de ses adhérents. La réforme Douste-Blazy est une réforme de gauche de type purement administratif, antilibéral. D’après nous, ces mesures dictatoriales et souvent illogiques font le lit d’un possible changement de majorité;
Je voudrais de tout coeur que l’avenir donne tort aussi bien à notre analyse qu’à notre conclusion, mais les espoirs sont vraiment faibles.
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Nous devons soigner en conformité avec “ les dernières acquisitions de la science”.
Les revues médicales ayant un comité de lecture délivrent 20 000 articles par mois ( un quart de million par an !). Si ces articles sont originaux et importants pour notre pratique, personne ne peut plus se soumettre à la déontologie ! Ajoutons que jusqu’à la fin de 1997, plus de 500 000 essais cliniques en double insu (1) et 700 méta-analyses (2) ont vu le jour.

Si les innombrables articles ne sont pas originaux, on doit se pencher sur la cause de cette inflation.
a) Toute revue a besoin d’articles ( cf Monsieur de la Palisse) pour vivre et faire vivre ses rédacteurs. Elle publie tout ce qui parait intéressant, même si l’importance pour la pratique ou la théorie est nulle. Pour remplir les colonnes, des données préliminaires sont régulièrement acceptées, même si les chances de confirmation ultérieure sont minces.
b) L’industrie a intérêt à publier les résultats des recherches qu’elle finance, même si la perspective d’application clinique est faible. Ainsi, l’industriel “marque son territoire”, clame devant ses concurrents qu’il a un brevet et une avance ; toute publication de ce type est un instrument de publicité directe ou indirecte.
c) Tout chercheur est soumis à la pression considérable de l’université ou du sponsor ( publish or perish !). Aussi subit-il la magie du mot “imprimer” qui chatouille son orgueil.Voilà les facteurs qui transforment souvent l’objet de la recherche : la publication devient but et la découverte un phénomène secondaire. Cette inversion explique et justifie la boutade du général de Gaulle : « Des chercheurs qui cherchent, on en trouve ; des chercheurs qui trouvent, on en cherche ».
Un choix lucide à faire par le médecin
Dans ces conditions, le médecin doit faire un choix lucide. Il faut qu’il ait toujours en vue que le but d’une recherche est de forcer “ Dame Nature “ à répondre à une question précise. La recherche est la mise au point des conditions optimales nécessaires pour que cette dame capricieuse daigne livrer ses secrets.
Tout d’abord, le lecteur décide s’il fait le choix lui-même ou s’il se fie au jugement des rédacteurs des journaux ou revues ayant pour but la formation continue. Les critères de ces rédacteurs sont-ils toujours convenables pour le lecteur ? Trop souvent, hélas, les rédacteurs ont perdu ( s’ils l’ont jamais eu ! ) le lien avec la pratique. Pour être lus, ils peuvent présenter les nouvelles scientifiques comme un scoop, sous des titres accrocheurs faisant malheureusement fonction d’attrape-nigauds.
Si le lecteur préfère que le choix soit fait par autrui, à notre avis, les meilleures revues sont AIM - Actualité Innovation Médecine - qui fait une stricte séparation entre ce qui est vérifié et immédiatement exploitable et les nouvelles théoriques importantes, et Prescrire dont la rigueur scientifique compense un certain dogmatisme peu attrayant.
Si le médecin veut procéder lui-même au choix de ce qu’il doit lire, il est souhaitable qu’il sélectionne trois à quatre revues de renommée internationale. Pour toute recherche sur animaux, la méfiance est la règle : sur 1000 molécules synthétisées, 50 justifient un espoir ; sur 100 molécules fournissant sur animaux des résultats satisfaisants, une seule deviendra médicament !
Dès le titre, la réserve et parfois l’élimination s’imposent
La réserve s’impose devant « une nouvelle classe de médicaments à l’étude dans les laboratoires x » : il s’agit dans ce cas de publicité et non pas de recherche.
Lorsqu’on a en mains une revue, le premier pas est d’éliminer dès la lecture du titre les articles rapportant une recherche préliminaire ( on lira éventuellement l’article définitif, si jamais il paraît ). Idem pour toute publication sur un nouveau médicament d’une classe déjà bien connue ( attendre les résultats comparatifs, tout ce qui est nouveau n’est pas forcément meilleur).
Éliminer sans hésitation toutes les communications dont le titre comprend un signe d’interrogation ( attendre un titre affirmatif) ou expression du genre : « un nouvel espoir dans ... » ( attendre que l’espoir se réalise), « perspective d’un nouveau traitement » ( attendre que la perspective se concrétise ) , « premier pas dans ...» ( attendre le dernier pas ), « maladie x : nouvelle hypothèse » ( attendre la vérification ), « maladie y : lien supposé avec une intoxication médicamenteuse, agricole, industrielle, etc... » ( attendre la démonstration ferme d’un tel lien ).
Première conclusion : retenir pour lectures éventuelles uniquement les articles dont le titre contient une assertion ferme.
Sauter tout de suite à la conclusion
Second pas : une fois le titre agréé, lire la conclusion. Éliminer tout travail se terminant par un conditionnel, du genre : « il serait nécessaire de » ( on le lira quand la condition sera remplie !). Ne pas lire les “oeuvres” contenant les les verbes inspirant un doute ou une incertitude : sembler, paraître, apparaître, suggérer, avoir l’air, pouvoir - ou les substantifs : promesse, espoir, perspective, suspicion, en vue. Ne pas lire les publications dont la conclusion inclut des expressions du type : « nouvelle piste » ( attendre de voir la fin de la piste, ne serait-ce pas un mur ?), « un intérêt potentiel » ( attendre qu’il soit présent ), « confirmation nécessaire sur un plus grand nombre de cas ( et si ce n’était pas confirmé ?), « nécessite plus de recherches » ( pourquoi l’auteur ne l’a-t-il pas fait avant publication ?), « nécessité de reproduire les résultats sur d’autres espèces » ( et s’ils ne sont pas reproductibles ?), « ces résultats doivent être confirmés par une méta analyse » ( et s’ils ne le sont pas ?), « d’autres chercheurs doivent confirmer ou infirmer les présomptions de base » ( alors quel crédit doit-on leur accorder ?), « ces substances sont candidates à un essai clinique sur volontaires » ( et si elles s’avèrent toxiques ou inactives ?), « ces résultats obtenus sur un petit nombre de malades doivent être interprétés avec prudence » ( merci, on le sait en général depuis longtemps), « il est probable que, il est possible que, il n’est pas exclu que » ( pour s’intéresser, on veut des certitudes !), « nos résultats offrent un espoir de » ( et si l’espoir s’avère vain ?).

Troisième pas : une fois exclue la lecture contenant de telles conclusions, on cherche les mêmes “trouvailles” dans les derniers paragraphes de la discussion. Si elles sont absentes, on lit toute la discussion et si elle est satisfaisante on peut lire tout l’article.

Quatrième pas : une fois l’article lu, il faut essayer de s’assurer:
a) qu’il n’y a pas fraude ( ce n’est pas une mince affaire !)
b) qu’il n’y a pas mensonge par omission. Exemple : « les patients ont été améliorés, mais la mortalité n’a pas été le but de notre recherche ». Donc si la mortalité a été plus grande chez les traités, les patients sont morts heureux ...
c) y-at-il eu utilisation de la “torture” ? « Torturez les données, elles finiront toujours par avouer » ; pour cela on joue par exemple sur le “p” des différents indicateurs et on communique uniquement sue ceux qui sont significatifs. Ainsi, on choisit, disons, une vingtaine de mesures biochimiques et l’examen montre que seules deux ou trois sont significatives du point de vue statistique. On communique uniquement ces deux-là et on ne parle pas des autres !
Au bout du compte : une grande économie de temps

Conclusion: suivre régulièrement ces recommandations contribue à une grande économie de temps. Le risque de passer à côté de données vraiment importantes est minime pour la pratique du généraliste et du spécialiste, ou pour la culture générale du chercheur dont le domaine de recherche est forcément limité.

NDLR :
(1) Dans un essai en double insu, dit aussi en double aveugle, ni le médecin prescripteur ni le patient ne savent si le produit administré est le produit actif ou un produit sans action pharmacologique ( parfois nommé placebo).

(2) Une méta-analyse est une étude globale reprenant dans la littérature le plus grand nombre possible d'études cliniques déjà réalisées.
Avec un honnête ordinateur, le coût de ce type de recherche est particulièrement bas, ce qui en assure la grande mode dans de nombreuses équipes désargentées. Mais soumises au terrible diktat du "publish or perish".