Formation économique 5

Ici débute une formation dont l'objectif est ambitieux. Il s'agit, en effet, d'étudier une conception de l'économie scientifiquement recevable et exploitable en pratique par tous ceux qui sont concernés par les problèmes de santé. Pour que cette conception soit scientifiquement recevable, elle doit être logique et conforme à ce qui est, ou à ce qui peut être sans effet pervers. Pour qu'elle soit utilisable concrètement, elle doit indiquer des comportements et une organisation qui procurent les résultats qu'elle prédit.

Avec fraîcheur, ayons l'audace de faire comme si nous étions les premiers à avoir l'idée de faire de l'économie l'objet d'une connaissance rationnelle et d'un discours humaniste, c'est-à-dire centré en permanence, et même « cliniquement », sur l'homme et l'humain dans leur plénitude. À partir des mêmes dispositions d'esprit, d'autres peuvent faire mieux, il n'y a pas à en douter, et feront mieux, il faut l'espérer. Mais nous n'avons pas à attendre d'ailleurs et de plus tard ce que notre effort personnel peut produire ici et maintenant. Aux suivants de redresser les erreurs, les maladresses et les insuffisances que nous n'aurons pas eu l'intelligence et le courage d'éviter.

Pour les formateurs comme pour les formés, le premier acte de cette formation est le préambule cartésien de la table rase. Mettons très radicalement en doute la justesse de ce que nous croyons savoir ou deviner dès qu'il est question d'économie. Considérons que les mots mêmes qui véhiculent ce savoir et ces intuitions sont ou mal choisis ou mal utilisés. Vidons tous nos tiroirs mentaux contenant des objets économiques tels que l'argent, l'emploi, l'impôt, etc... Sans oublier, c'est essentiel, le tiroir dans lequel nous avons plus ou moins consciemment rangé, l'esprit critique distrait, des descriptions résumées et des suppositions dans l'air du temps sur ce que l'économie est ou n'est pas.

Est-ce suffisant pour partir du bon pied dans le sens qui mène au réel, c'est-à-dire au bon sens ? Puisque nous ne savons même plus la réalité que nous convenons de qualifier d'économique, il est bien évident que c'est de cela dont nous devons d'abord nous occuper.

Deuxième acte de notre formation : amener ou ramener au premier rang des constats indubitables que l'économie ou l'objet économique qui est tout, c'est n'importe quoi. Non, non, l'exercice n'est pas que verbal. Logique, impeccablement logique. Si, par exemple, je dis que tout est du capital, alors je suis tôt ou tard conduit à admettre que n'importe quoi est du capital, dont l'homme lui-même au même titre qu'une somme d'argent, ce qui est théoriquement injustifié et pratiquement dangereux. (À suivre)

Il y a une relation directe, et réciproque, entre une pratique plus saine de la médecine et une pratique plus saine de l'économie. Pour une raison évidente que chacun peut observer. La médecine ne se pratique pas plus en apesanteur économique que l'économie ne se pratique en apesanteur médicale.

L'absence de limite appelle l'absence de limite. Si, comme aujourd'hui , il y a de fait absence de délimitation de la sphère des activités économiques, il y a aussi nécessairement tendance à charger la médecine d'une mission illimitée. D'où des pratiques malsaines pour paraître faire face à des responsabilités exagérément étendues que la médecine n'a pas les moyens d'assumer.

Les expressions mêmes « économie de la santé » et « secteur de la santé » sont des étiquettes dangereuses s'il n'est pas assez explicitement convenu qu'il s'agit, en fait, d'économie et de secteur des soins médicaux et non pas de la santé en général.

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Troisième acte de ce début de formation : se camper dans la volonté de bien s'en tenir à l'essentiel et s'y tenir avec souplesse. Il y a peu de repères économiques à utiliser dans la gestion de nos propres affaires et dans notre vie sociale, y compris celle de dirigeant. Les idées économiques sont comme les produits de l'industrie pharmaceutique. C'est avec 20% des remèdes que les médecins obtiennent dans 80% des cas le plus gros des effets thérapeutiques. Il n'est pas efficace de s' étendre ici sur les 80% d'idées économiques qui ne peuvent être crédités que de 20% des résultats sociaux obtenus.

Il est essentiel de définir d'abord ce que nous choisissons de qualifier d'économique . Autrement dit, comment choisissons-nous de définir l'économie en tant qu'ensemble d'activités et de modalités d'organisation de ces activités ? Mais l'économie est aussi un simple discours sur ces mêmes activités. Choisissons-nous ou bien , par principe de faire acte d'allegeance à la mentalité ambiante, ou bien de n'admettre, par autre principe, que ce que notre esprit critique nous fait découvrir de moins confus ?

Attention, la plus grand vigilance s'impose. Ces choix initiaux sont redoutables par leurs conséquences. Ils semblent tomber sous le sens commun et ne mériter aucune étude critique. Ils n'en n'ont pas moins le pouvoir d'enfermer dans un imaginaire qui réduit l'homme que je soigne, l'homme que je suis à un « rien que » ? Cette réduction-là, l'humaniste ne peut pas l'accepter.

On affirme volontiers que le champ de l'économie est celui des activités par lesquelles les hommes pourvoient à la satisfaction de leurs besoins. Il est également admis que toute production et toute consommation est, en soi, un acte économique. Par exemple, le Dictionnaire Economique et Financier ( Seuil 1975) de Bernard, Colli et Lewandowski, Inspecteurs des finances, définit ainsi la « Science Economique » :Ensemble des connaissances objectives se rapportant aux activités de l'homme ayant pour finalité la satisfaction de ses besoins. Ce critère est logiquement irrecevable, politiquement destructeur et médicalement dommageable (cf N°3). Une autre délimitation du champ de l'économie est possible. Elle a un défaut majeur. Celui de restreindre considérablement les prétentions de l'économiste et de tous ceux qui veulent dispenser le mieux-être par l'économie d'abord.

L'erreur logique est de définir un objet ( l'économie) en utilisant une propriété sans effet discriminant. Quelles sont, en effet, les activités des hommes qui n'ont pas leur origine dans la satisfaction des besoins ressentis ? S'il y a économie dès qu'il y a satisfaction d'un besoin, alors l'économie est absolument tout dans l'homme, et par conséquent dans n'importe quoi d'humain. Et de la même façon, comme toutes nos activités humaines sont productrices ou consommatrices , peut-on en tirer la conclusion que tout est économique ? L'illimité enfante à coup sur l'insensé. (À suivre)

... pour une pratique plus saine de la médecine

Il y a deux raisons pour un exercice plus sain de la médecine par une pratique plus saine de l'économie. La pratique du médecin est de fait, et le plus souvent, également une pratique économique. Mais, plus troublants encore et méconnus, les principes les plus fondamentaux d'amélioration des pratiques médicales et économiques paraissent bien être les mêmes. Il y a là une convergence très remarquable entre le médecin et l'économiste.Il nous faut donc rassembler ces principes communs.

Et, comme lorsque l'économie est sans limites, la médecine sans frontières conduit à de terribles confusions et manipulations. Pour nos deux caducées, on voit la même perte des repères, la même fuite éperdue dans la modernité et la technique pour elles-mêmes et non plus au service des hommes. (A suivre)

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- Dans la vie politique, une conception trop débridée de l'économie pousse à aligner les moeurs électorales sur le marketing des entreprises. Le marketing proprement dit a pour cible le chaland qui deviendra client s'il achète. C'est clair et naturel. Dans le soit disant marketing politique, l'élu utilise de l'argent prélevé sur l'électeur par la force publique pour faire valoir sa personne et son parti. Du coup, la démocratie vieillit mal et c'est néfaste. La différence entre le marketing tout court et sa version politicienne n'est pourtant pas de degré mais de nature par l'objet même dont ils s'occupent.

- Parallèlement, et pour la même raison, les soignés et les soignants ont de plus en plus de mal à situer leurs droits et leurs devoirs. Par confusion uniformisante, tout tend à être traité sur le même mode affairiste. Ce qui touche de près ou de loin aux soins médicaux suit le même mouvement, et c'est médicalement dommageable.

- Une définition rigoureuse de l'économie fait partie des corrections de trajectoire mentale les plus importantes à opérer. Une vraie définition, donc une conception délimitée de ce qu'est et n'est pas l'économie est à établir de là où elle s'est instaurée empiriquement de très longue date. Partons à sa recherche au moyen d'une observation fort simple. Les hommes échangent. Les hommes donnent, de gré ou de force. Dans l'ensemble des échanges entre les hommes, il y a le sous-ensemble des échanges marchands. Ce qui différencie un échange marchand d'un autre non marchand est le transfert réciproque de propriété de deux objets cessibles s'il y a acte marchand.

- « Je te cède mon stylo, tu me cèdes ta montre » : proposition d'échange marchand sous la forme d un troc. « Je te vends ma voiture x euros » : proposition d échange marchand par monnaie interposée. « Je te soigne ton mal au dos contre un sac de pommes de terre » : proposition d'échange marchand sous la forme d'un troc. « Je te soigne contre le paiement en argent de mes actes » : proposition d'échange marchand par monnaie interposée.

- Face aux dérives économiques d'origine théorique, il ne peut y avoir de remède adapté que théorique. Il y faut du courage intellectuel et politique. Qu'on en juge, pour ce qui est de l' effort intellectuel, par cette proposition logique apparemment abstraite : dans l'univers des échanges, l'ensemble des échanges marchands n'est défini qu'autant que dans l'univers des objets l'ensemble des marchandises l'est lui-même. Vérifier ce point clé est, nous allons le constater, bien plus aisé et bien plus concret qu'il ne peut le sembler a priori. (A suivre)

- C'est pathétique, quand on prend du recul. Les professions médicales perdent leur rôle d'artisans décideurs de leurs pratiques professionnelles. Des systèmes auto générateurs de leurs propres finalités prennent le relais. Pots de terre contre pots de fer. Collaborer dans l'espoir de faire évoluer ces systèmes de l'intérieur est illusoire. S'opposer dans l'espoir de les faire reculer alors que la majorité les soutient l'est tout autant. Que faire ? D'une part rester mentalement en exercice libéral. A cette fin, lire, et relire, et contribuer à faire connaître, l'épure en dix mesures d'une solution libérale au problème de l'économie des soins médicaux. Périodiquement, la Lettre d Expression médicale publiera de nouveau cette épure, en tenant compte des mises au point et des altérations nées de sa discussion et tirées de recherches complémentaires.

- D'autre part s'engager résolument dans une action au long cours. L'état actuel de l' économie des soins médicaux est le produit d'une évolution sur plusieurs générations. Il faudra du temps pour introduire d'autres repères économiques profondément partagés dans tous les milieux. Les axes de cette action au long cours ? La culture persévérante d'analyses cohérentes. L'effectif grandissant de ceux qui prennent part au développement de cette culture. C'est en soi toute une entreprise. (À suivre)

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- Qu'au coeur de la vie économique, il y ait, de fait, la pratique de l'échange marchand, tout le monde en convient. Les économistes de n'importe quelle école les premiers. Saluons !

-L'existence même de la pratique, en apparence spontanée, de l'échange marchand soulève des questions fondamentales. La justesse, ou la désinvolture, avec lequel ces questions sont posées et traitées est très lourde de conséquences sur la représentation mentale que nous nous faisons de la vie économique et de la vie sociale et politique qui en découlent.

- Première question qui vient à l'esprit : pourquoi cette pratique s'est instaurée puis intensifiée ? La cause est maintenant évidente : la division du travail productif. L'autarcie a ses charmes mais elle a aussi ses limites sévères. La spécialisation augmente la quantité, la variété et la qualité des productions. L'évolution de la condition humaine passe par la division du travail productif. Cette division a elle-même pour conséquence la multiplication des échanges. C'est l'un des effets admirables de la vie - Ne laissons pas la convoitise, la conseillère la plus perfide qui soit, nous détourner de l'admiration de l'ingéniosité de l' humanité industrieuse et de l'abondance qui en résulté.

-Mais gardons aussi une grande curiosité intellectuelle. Qui dit échange marchand dit échange d'une marchandise ou bien contre une autre (troc) ou bien contre une quantité de monnaie (le plus fréquent parce que le plus commode). L'ensemble des échanges marchands, ou échanges de marchandises, n'est défini que dans la mesure où l'ensemble des marchandises est lui-même défini, nous l'avons déjà remarqué (Fiche n° 3).

- Un pas de plus va nous placer à un point auquel nous verrons mieux qu'une science économique bien bâtie l'est sur le socle d une théorie de la marchandise.

-L'ensemble des échanges marchands n'est divisible en catégories homogènes que si l'ensemble des marchandises l'est lui-même. Pour bien observer comment fonctionne, dans ses grandes lignes, le système des échanges marchands, coeur du système économique, il nous faut nous livrer à la tâche du naturaliste qui classe. En l'occurrence, ce sont les marchandises dont il faut identifier les sous-ensembles homogènes pour en tirer un classement en sous-ensembles homogènes des échanges marchands. Alors comprenant mieux l'économie, dont la médicale, nous la gérerons mieux. (à suivre)

- L'échange marchand est devenu un moyen indispensable de la pratique médicale. Non, pas seulement chez le pharmacien et à l'hôpital ou à la clinique. Dans le cabinet du médecin généraliste ou spécialiste : « je rends service, mon service m'est payé » . Il faut en convenir, quelque soit notre recul a priori devant cette idée, nous faisons tous du commerce.

-Que la pratique médicale soit d'exercice libéral ou que l'employeur du soignant soit une société privée ou un établissement public ne change strictement rien à ce fait. Dans les trois cas, il y a la fourniture d'un service, qui est une marchandise, en échange de sa rémunération. Dans les trois cas, il y a un échange marchand. Seule la contrepartie de la rémunération n'a pas la même origine immédiate visible, ce qui est volontiers trompeur.

- Les médecins et les blouses blanches n'ont aucun intérêt à dissimuler à qui que ce soit, et avant tout à eux-mêmes, qu'ils sont soumis à la loi commune à tous les travailleurs avec en plus, en exercice libéral, aussi la loi commune à tous les entrepreneurs. Pour trois raisons .

- C'est d'abord la dissimulation d'un fait. Deuxièmement, cette dissimulation entraîne une perte de crédit d'autant plus importante qu'elle vient de fournisseurs d'actes et de prescriptions dont le coût est remboursé en tout ou partie aux clients. Et enfin, une société vouée, pour sa propre évolution, à une pratique intensifiée des échanges marchands a besoin de se débarrasser totalement de la honte de faire des actes de commerce pour être elle-même.

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Prétendre qu'au coeur de la vie économique il n'y ait que la pratique des échanges marchands est faux. Sans doute depuis toujours. A coup sûr, c'est devenu faux par la proportion non négligeable de nos revenus de citoyens prélèvés par la puissance publique au moyen d'une kyrielle d'impôts. Ne prenons cependant pas comme une explication les histoires de cueilleurs et de chasseurs imaginées par des économistes à des fins d'illustration didactique de leurs méditations plus ou moins techniques sur la pratique des échanges marchands. L' évolution qui a conduit à cette pratique peut fort bien avoir eu pour point de départ le don, tel qu'il est imposé par la coutume sacralisée. L'équivalent préhistorique de nos modernes prélèvements obligatoires est alors le don exigé par le chef de la tribu .

Quoiqu'il en soit, les échanges marchands font circuler des pouvoirs d'achat. Mais les pouvoirs d'achat ne changent pas de propriétaire qu'au moyen des échanges marchands. Il y a aussi ce qui s'appelle en analyse économique les transferts ou, plus précisément, les transferts de pouvoir d'achat. Fournisseurs et impôts ont les mêmes effets observables par chacun sur notre trésorerie.

Les transferts sont pour les uns volontaires. Ce sont des dons librement consentis. Ils sont indispensables pour subvenir à une large catégorie de besoins, dont ceux d'un financement sain des partis politiques, des syndicats et de toutes sortes d'associations. Ces transferts sont aussi ceux imposés par le législateur pour la participation au financement des dépenses publiques.

Sans prendre en compte les transferts opérés aux dépens de leurs victimes par les voleurs et les escrocs, l'addition des transferts volontaires aux transferts imposés par le législateur représente une masse qui interdit de considérer qu'il n'y a au coeur de la vie économique que la pratique des échanges marchands. Voila qui permet déjà d'y voir plus clair.

Concrètement, l'économie est cet aspect de la vie sociale qui consiste à pratiquer des échanges marchands et des transferts de pouvoir d'achat. Et, allons jusqu'au bout : à certaines périodes de l'histoire d'une société, plus de transferts de pouvoir d'achat que d' échanges marchands. L'économie ainsi conçue est limitée en ce sens qu' il y a un grand nombre d'activités humaines qui n'ont pas pour objet sa pratique, même si ces activités participent à la pratique des échanges marchands et des transferts de pouvoir d'achat. Ces autres activités ont elles-mêmes presque toujours pour moyen cette pratique. Parmi elles : les arts, les sciences, les religions, les amours, la procréation, la politique, et , bien au centre de notre étude ... la médecine. ( à suivre)

... pour une pratique plus saine de la médecine

Prétendre qu'au coeur de la vie économique il n'y ait que la pratique des échanges marchands est faux. Sans doute depuis toujours. A coup sûr, c'est devenu faux par la proportion non négligeable de nos revenus de citoyens prélèvés par la puissance publique au moyen d'une kyrielle d'impôts. Ne prenons cependant pas comme une explication les histoires de cueilleurs et de chasseurs imaginées par des économistes à des fins d'illustration didactique de leurs méditations plus ou moins techniques sur la pratique des échanges marchands. L' évolution qui a conduit à cette pratique peut fort bien avoir eu pour point de départ le don, tel qu'il est imposé par la coutume sacralisée. L'équivalent préhistorique de nos modernes prélèvements obligatoires est alors le don exigé par le chef de la tribu .

Quoiqu'il en soit, les échanges marchands font circuler des pouvoirs d'achat. Mais les pouvoirs d'achat ne changent pas de propriétaire qu'au moyen des échanges marchands. Il y a aussi ce qui s'appelle en analyse économique les transferts ou, plus précisément, les transferts de pouvoir d'achat. Fournisseurs et impôts ont les mêmes effets observables par chacun sur notre trésorerie.

Les transferts sont pour les uns volontaires. Ce sont des dons librement consentis. Ils sont indispensables pour subvenir à une large catégorie de besoins, dont ceux d'un financement sain des partis politiques, des syndicats et de toutes sortes d'associations. Ces transferts sont aussi ceux imposés par le législateur pour la participation au financement des dépenses publiques.

Sans prendre en compte les transferts opérés aux dépens de leurs victimes par les voleurs et les escrocs, l'addition des transferts volontaires aux transferts imposés par le législateur représente une masse qui interdit de considérer qu'il n'y a au coeur de la vie économique que la pratique des échanges marchands. Voila qui permet déjà d'y voir plus clair.

Concrètement, l'économie est cet aspect de la vie sociale qui consiste à pratiquer des échanges marchands et des transferts de pouvoir d'achat. Et, allons jusqu'au bout : à certaines périodes de l'histoire d'une société, plus de transferts de pouvoir d'achat que d' échanges marchands. L'économie ainsi conçue est limitée en ce sens qu' il y a un grand nombre d'activités humaines qui n'ont pas pour objet sa pratique, même si ces activités participent à la pratique des échanges marchands et des transferts de pouvoir d'achat. Ces autres activités ont elles-mêmes presque toujours pour moyen cette pratique. Parmi elles : les arts, les sciences, les religions, les amours, la procréation, la politique, et , bien au centre de notre étude ... la médecine. ( à suivre)

... pour une pratique plus saine de la médecine

Chez nous faut-il plus de transferts de pouvoir d'achat et moins d'échanges marchands pour l'économie en général, et pour l'économie des soins médicaux en particulier ? Ou l'inverse ? Ou bien plus d'échanges marchands pour l'économie en général et plus de transferts de pouvoirs d' achat pour l économie des soins médicaux en particulier ?

Quel est le plus favorable pour la santé du corps social dans son ensemble ? Et de ses composants, dont le médical ? Et des individus ? Où est, pour cette santé publique au sens fort du terme, le choix politique le meilleur pour les citoyens et non pour les gouvernants ? Et pour notre avenir personnel et pour celui de nos descendants ?

Hygiéniste, mot bien démodé, le médecin l'est par destination. Or il bafoue aujourd'hui sa mission d'hygiéniste s'il ne se préoccupe que de prescrire des remèdes, sans une claire compréhension des phénomènes vraiment économiques qui façonnent nos conditions de vie

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- Si l'économie est bien limitée à la pratique des échanges marchands et des transferts de pouvoir d'achat quels sont alors ses effets non économiques ? Et à partir de quelles causes elles-mêmes non économiques?

-Un piège fatal menace nos bonnes intentions si nous négligeons l'examen de cette question à ce stade de notre formation. Instruits par l'histoire, nous pouvons remarquer, de façon très générale, que la finalité de l'économie est sociale et transformatrice. Les individus et les corps sociaux ont, c'est un fait, besoin d'activité économique pour maintenir, et, si possible, améliorer leurs conditions de vie et se transformer. C'est un point fondamental.

- Nous ne pouvons pas, pour l'instant, aller plus loin dans cette direction. C'est pendant et surtout après l'étude de la mécanique des échanges marchands et des transferts de pouvoir d'achat qu'il sera possible de juger des causes et des effets de nos activités économiques. Sans cette précaution, nous allons tout droit à une conception qui ne serait, encore une fois, qu'une grande pétition de principe. Elle tiendrait pour définitivement admis dans ses prémisses ce qu'il s'agit justement d'infirmer ou de confirmer. Inévitablement ses aboutissants seraient en fait les tenants auxquels nous tenons le plus parce qu'ils réduisent notre représentation à ce qui arrange tout simplement ... notre affectivité. Notion paradoxale, a priori, que celle de l'affectif venant d'un économiste. Et pourtant !

Il y aurait bien formation dans ce cas . Mais ce serait à une construction intellectuelle repliée sur elle-même, tissée d'explications qui n'en sont pas, ne laissant entrer du réel que ce qui la sert . Malgré le vocabulaire spécialisé, les mathématiques et les statistiques, il s'agit dans ce cas d'une idéologie déguisée en science.

Les hommes ne font pas du commerce pour faire du commerce. Ils ne font pas usage de l'argent pour l'argent. Or ils claironnent à l'envi le contraire. C'est uniquement par et pour l'imaginaire social entretenu en éludant les explications qui contrarieraient leurs convoitises.

Tous nous disons à un moment ou à un autre que nous travaillons pour gagner de l'argent. Il est sous-entendu qu'il s'agit d'un travail à titre lucratif. Or qu'est-ce que j'apprends à qui je dis que je travaille à titre lucratif pour gagner de l'argent ? Rien si ce n'est, à mots couverts, que j'ai des motifs qui m'arrangent d'éluder la vraie explication.

Qui d'entre nous n'a pas été bercé par le simulacre d'explication du travail rémunéré pour gagner sa vie mais aussi par l'affirmation quasi officielle selon laquelle les entreprises existent pour faire gagner de l'argent à leurs propriétaires. Or là encore on n'explique vraiment rien quand on dit que les entreprises existent pour rapporter de l'argent . En vérité, elles sont conçues par et pour la pratique des seuls échanges marchands sans avoir besoin de perfusions incessantes de dons d'où qu'ils proviennent.

L'économie est une activité sociale inévitablement exercée sous l'empire d'affects. C'est un terrain particulièrement facile à meubler de constructions idéologiques. La tentation politique est de faire le plus de concessions possibles au sens commun et le moins au bon sens. Il importe donc de se tenir à l'écart la science et ses rigueurs. C'est démagogique mais si apparemment démocratique... (à suivre.)

... pour une pratique plus saine de la médecine

Où sont les idéologues au banquet de la santé ? Empressement autour du tas d'or de la santé : afflux de participations non médicales aux réglages de l'environnement dans lequel les médecins exercent leur métier, y compris les Lois et règlements et le tam-tam médiatique . Comment percevoir que ces intrusions procèdent en fait d'une conception de l'économie qui n'est qu'une idéologie déguisée en science ? Médecin ou non, je ne peux porter ce diagnostic de façon intellectuellement certaine et politiquement efficace qu'en possession des bases d'une science économique digne de confiance. Alors seulement je peux redevenir libre de ma perception de la société, capable et conscient de l'être. Et légitimement fier . (à suivre .)

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