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" Dis, papa ? A quoi ça sert un docteur ? - A soigner les malades, bien sûr. Et puis laisse moi lire mon journal ". Bref dialogue imaginaire, mais non invraisemblable, où la naïveté et l'esprit scientifique ne sont peut-être pas là où l'on pourrait s'y attendre.

La médecine, seule activité qui confère à ceux qui l'exerce, dans notre pays, l'appellation par le grade universitaire de docteur, est-elle bien, comme le prétend le dictionnaire petit Robert," une science qui a pour objet la conservation et le rétablissement de la santé"? Vaste question, qui, espèrons-le , va s'éclairer quelque peu par l'expérience même de ceux qui connaissent la maladie dans leur chair, et non au travers de savants traités.

Pour une fois qu'ils ont la parole,écoutons-les.

1) UN STREPTOCOQUE FORT CIVIL:

Il a une drôle de tête, cet homme qui entre dans mon cabinet médical, en cette fin juillet. Le visage osseux et franchement dissymétrique surmonte un corps anguleux aux mouvements saccadés. Le teint un peu pâle, ce qui se remarque en cette saison d'été au bord de la mer, habillé d'un pull rouge et d'un pantalon noir, il porte une petite trentaine. C'est un client inconnu . De quoi s'agit-il? On peut craindre une histoire compliquée et difficile. Par exemple une demande de médicaments par un toxicomane.

Tout cela va très vite, métier oblige. Dès qu'il ouvre la bouche, le léger malaise initial du médecin disparaît.

Il faut, à ce sujet, pour les lecteurs qui n'auraient pas d'expérience personnelle de la pratique médicale, insister sur le fait, généralement tu, ou nié, que le praticien éprouve en permanence des émotions, qui l'aident ou le gênent dans son travail. Il ne peut être, malgré tous ses efforts, l'observateur scientifique impavide qu'un certain mode de formation souhaiterait qu'il demeure en toutes circonstances.

Le modèle de praticien , prôné par la psychiatrie classique, qui conseille fermement une attitude dite de neutralité bienveillante, se révèle bien peu utilisable en médecine générale. Etre neutre devant la souffrance des autres, c'est déjà dur; mais quand, en plus de ce détachement affectif,il faut manifester de la bienveillance, cela devient de la haute voltige. Intéressant de se demander, aussi, en quoi consisterait une neutralité malveillante. Paradoxe parmi tant d'autres que nous retrouverons tout au long de cet exposé.

Pour en revenir à notre sujet, nous ne le désignerons, comme tous ceux qui nous occuperont par la suite, que par son prénom: Michel. Par mesure supplémentaire de sécurité, afin de ménager comme il se doit ,simplement, l'intimité de chacun, ce qui, en termes pédants devient respecter le secret professionnel ; ce renseignement même est volontairement modifié, tout comme tous les détails d'état-civil qui puissent permettre d'identifier ceux qui sont évoqués ici. Le médecin y est contraint, fort justement, par la loi. Un certain nombre de ceux, avec qui nous avons fait un bout de chemin ensemble, peuvent parcourir ces pages. Eux-mêmes se reconnaîtront peut-être, mais il est absolument nécessaire que personne d'autre ne puisse les identifier .

La voix de Michel, chaude, bien timbrée, mal accordée à son physique heurté , explique alors, tranquillement, les troubles qui l'aménent à consulter un médecin. En passant, avez-vous remarqué qu'un consultant désigne, à la fois, un praticien qui exerce, et une personne qui va voir un médecin ?

Depuis deux jours, il a quelques difficultés à avaler des aliments solides. Il a eu le réflexe, excellent, de tous ceux qui sentent que quelque chose ne va pas bien en eux, et a pris sa température. Magie du chiffre, fascination pour les choses quantifiables, ou nécessité d'une preuve vis à vis d'un entourage volontiers dubitatif ? Michel ne se pose pas toutes ces questions métaphysiques: il a 38°5. C'est tout. Quelques frissons et des douleurs diffuses, peu intenses, complètent sa description.

Mes collègues médecins ne seront pas surpris qu'il ait déjà porté le diagnostic d'angine, et soit passé par une pharmacie qui lui a vendu un collutoire, des pastilles à sucer et des comprimés contre la fièvre. Tout à fait légalement, d'ailleurs, des produits sans aucun danger, dits "produits conseils".

Ils poussent la ressemblance avec les vrais médicaments, remboursables, et eux-seuls, par la sécurité sociale, jusqu'à porter une vignette fictive. Il serait mesquin d'insister en signalant que la marge bénéficiaire de ces médications inoffensives est très attractive, et complète largement pour le pharmacien le coût de la prescription médicale qui risque fort de suivre avant peu.

L'examen clinique de Michel est rapide et simple. La simple inspection de la gorge, avec un abaisse-langue de bois et une banale lampe électrique de poche, montre une gorge rouge vif, avec deux amygdales très gonflées, laissant sourdre quelques sécrétions franchement purulentes. Détail peu ragoûtant , mais qui souligne à quel point il est déconseillé aux âmes sensibles de lire ces lignes en mangeant. Mais , soucieux de la qualité de votre digestion , votre cher médecin vous a déjà prodigué un tel conseil . Dans ce cas, tant pis pour vous , vous êtes surpris en flagrant délit de désobéissance.

La palpation du cou révèle un gonflement franc et douloureux des ganglions lymphatiques, qui ont pour mission d'arrèter les infections de la région. Le reste de l'examen, en particulier l'auscultation cardiaque, ne montre aucune autre anomalie.

La pression artérielle est tout à fait normale pour l'âge de Michel. Au fait, pourquoi donc lui prendre sa tension? Là encore, l'habitude est reine: il s'agit d'un geste quasiment sacré du médecin. Que l'interrogatoire comme l'examen clinique du malade soit succinct, pour ne pas dire franchement bâclé, et quel médecin oserait jeter la première pierre dans ce domaine, il est impossible de couper au rite de la séance de tensiomètre. Pour le praticien, c'est très facile techniquement, et les commentaires sont faits directement par le malade ou son entourage, si l'on accepte de leur donner la parole.

Quel auxiliaire précieux que ce geste quand, périodiquement, pendant des années, on revoit les mêmes malades pour renouvelle les médicaments de leur(s) affection(s) chronique(s). Nous leur devons, d'ailleurs, de la reconnaissance , car c'est uniquement grâce à leur fidélité sans faille que nous pouvons, dans notre discipline, avec les tarifs qui nous sont concédés, faire bouillir régulièrement la marmite.

Ce n'est d'ailleurs pas l'un des moindres paradoxes de l'organisation actuelle de la médecine : mieux les patients se portent, moins les praticiens gagnent leur vie. Il n'est donc pas réaliste de vouloir guérir trop vite les malades, au lieu de les maintenir le plus longuement possible dans une chronicité hautement rentable pour toutes les industries de la santé.

Au terme de cet examen, le diagnostic est évident: il s'agit d'une amygdalite érythémato-pultacée, du type le plus banal.

. Peut-être, cependant, allons-nous encore un peu vite en besogne, car si cette affection, en français, l'angine rouge, est d'une fréquence extrême; bien rares sont les étudiants qui ont eu la chance d'en observer un seul cas au cours de leurs longues années d'études dans les services hospitaliers universitaires. On n'y traite pas de cas aussi triviaux, voyons.

Cependant, nos carabins savent parfaitement que cette maladie est causée par un streptocoque bêta hémolitique du groupe B, cocci Gram plus etc...., qui a une fâcheuse tendance à venir faire des incursions du côté du coeur ( valves et tunique muqueuse interne du muscle cardiaque), des articulations ou des reins. Pour faire savant, on parle alors de valvulopathies, d'endocardite, de rhumatisme articulaire aigu et de néphropathie post streptococcique.

En toute logique médicale, donc, il faudrait que ce diagnostic soit confirmé par le laboratoire d'analyses bactériologiques. Mais Michel n'aura pas droit à un prélèvement de gorge, car d'une part cette recherche est longue, et d'autre part elle est peu fiable, quand on sait le formidable bouillonnement microbien d'une bouche saine. Le vrai coupable sera-t-il bien démasqué ? Et puis, la médecine générale, c'est aussi tout un ensemble de contingences très terre à terre. Ce geste serait infaisable, car nous sommes samedi, et les laboratoires ne travaillent pas.

Il n'est pas trop difficile de prendre une telle attitude quand on dispose d'un traitement aussi efficace que dans cette affection. Michel se trouve vivement en possession d'une ordonnance d'un antibiotique dérivé de la pénicilline. Dieu merci, son interrogatoire révèle qu'il ne fait pas partie de cette cohorte de gens, qui, soit refusent les-antibiotiques, parce que ça fatigue, soient disent être "allergiques -aux-antibiotiques".

Cette entité quasi magique, les-antibiotiques, polarise facilement autant d'espoirs que de craintes injustifiés, dans l'esprit du public, et nous devons faire avec. Michel, lui, n'est pas trop curieux, et, en apparence, accepte bien la durée du traitement prescrit, comme sa nature.

Nous en avons presque fini avec Michel. A un petit détail près.

Va-t-il demander un arrêt de travail, ce qui n'étonnerait guère car il travaille dans une grande entreprise nationalisée, et arrive à la fin de ses congés payés; où la tentation d'une petite rallonge peut se faire sentir ? Et bien non, même pas. Il est vraiment très bien, Michel. Il veut reprendre son métier dès lundi.

La prescription d'arrêt de travail n'est pas aisée pour le généraliste. Elle constitue pour lui un pouvoir important: c'est la seule circonstance de la vie où il soit parfaitement admis que l'on puisse gagner de l'argent sans travailler. Mais, paradoxe encore, le prescripteur est sous la dépendance financière totale du demandeur. Refuser d'établir le certificat rituel, c'est à coup sûr perdre un client, qui, sans difficulté, trouvera un peu plus loin, un stylo plus complaisant. Quant aux règles, jamais dites ni écrites, qui peuvent en guider l'usage quantitatif, même au bout de vingt ans de pratique, elles restent toujours aussi arbitraires. Combien pour une grippe, pour une sciatique, pire encore pour un trouble dit psychosomatique ? Le médecin est toujours très gêné pour répondre.

Nous en avons maintenant bien fini avec Michel, qui quitte le cabinet après m'avoir remis le chèque traditionnel. C'est un adieu, car il ne le reviendra jamais. Cette intervention médicale dans son existence, Dieu merci pour lui, est restée fort ponctuelle, en somme très comparable à celle d'un quelconque dépanneur de machine.

Ce n'est pas le cas le plus fréquent en médecine générale, où la proximité du lieu de vie fait que toute consultation, quelque soit sa banalité apparente initiale, peut être l'amorce d'une très longue histoire. Nous aurons largement l'occasion de revenir sur cette notion de temps dans la pratique.

Il s'agit là d'une caricature de l'acte médical du généraliste, ne manqueront pas d'objecter les collègues praticiens. C'est évident, et c'est même pour son manque total d'intérêt qu'a été sélectionné ce cas d'une simplicité extrême, afin de permettre à ceux qui ne vivent pas ce métier de pouvoir s'y initier quelque peu.

Ce type de fonctionnement médical est tout à fait conforme à l'apprentissage traditionnel que nous avons eu. Le rôle majeur, pour ne pas dire unique, du médecin est de soigner les maladies, nous a-t-on dit. Pour ce faire il doit établir un diagnostic du mal en cause, en suivant une méthode bien codifiée par des générations de brillants cliniciens, appliquant avec profit le raisonnement anatomo-clinique mis au point au 19ème siècle.

Dans le cas de Michel, l'interrogatoire, centré sur les symptômes qu'il éprouve, est suivi de l'examen clinique, qui fait appel classiquement à l'inspection ( on regarde la gorge), la palpation ( on palpe le cou à la recherche de ganglions), la percussion (on frappe la cage thoracique avec ses doigts pour vérifier que cela sonne bien le creux) et l'auscultation ( on écoute les bruits intérieurs avec un stéthoscope, merci M. Laennec).

Ce premier stade permet ici de déterminer l'organe en cause, dont la panne est due, on le sait au fameux streptocoque. C'est lui le responsable de la maladie, et il suffit de l'occire pour que tout rentre dans l'ordre. Grâce à vous, Sir Flemming. Votre pénicilline fait merveille; même si un certain René Dubos, qui a travaillé sur ce sujet un peu avant vous,et mériterait peut-être autant que vous la paternité de l'invention des antibiotiques, nous a mis en garde. Il ne suffit pas d'un microbe pour créer une maladie, il faut que le micro-organisme trouve un environnement favorable pour se développer, ce qu'Hippocrate avait génialement pressenti avec la notion de terrain. Des cliniciens remarquables du début du siècle, comme Charles Nicolle, ont observé, eux-aussi, que la présence d'un germe au sein d'une communauté humaine ne suffit pas pour déclencher, automatiquement, une épidémie.

Au cours des années 50, une très grave épidémie de poliomyélite a touché l'Europe occidentale, et surtout les U.S.A.. Seuls des sujets jeunes ont été atteints, et ont parfois gardé de graves séquelles, par atrophie musculaire définitive des membres, quand ils ont pu survivre aux formes les plus graves, atteignant les muscles respiratoires. Drame humain effroyable, qui a amené rapidement à une vaccination préventive .

L'agent causal est connu depuis longtemps: il s'agit d'un virus, ou plutôt d'une famille de virus, qui vivent en permanence dans la nature, en particulier dans l'eau douce. Nous en ingérons donc tous, ce qui explique que les sujets de plus de trente ans aient été épargnés par cette épidémie.

Pourquoi s'est-elle déclarée brutalement, et s'est-elle arrêtée aussi mystérieusement, personne ne peut le dire. Il est peu probable que la vaccination légale obligatoire de tous les petits français ait changé quoi que ce soit à cette évolution. N'importe quel médecin de famille sait à quel point il existe des résistances, et surtout des négligences multiples, en matière de protection vaccinale, qui sont loin de permettre d'atteindre le seuil d'efficacité de 80 pour 100 fixé par les hygiénistes. Tout ne se passe donc pas aussi simplement que l'on pourrait le penser avec une équation simpliste du genre: 1 microbe + 1 organe = 1 maladie.

La méthode de recherche de la cause des maladies a considérablement évolué depuis qu' a été abandonnée, il y a un peu plus d'un siècle, la conception hippocratique des humeurs. Hippocrate, et ses multiples successeurs, pensaient que le fonctionnement harmonieux de l'homme était sous la dépendance directe d'un équilibre entre quatre fluides constitutifs. Il les appelaient les humeurs. Le sang, la bile et la lymphe, substances bien étudiées par nos modernes savants, avec une optique totalement différente, devaient s'équilibrer avec le phlegme. Liquide mystérieux, qui n'a guère laissé d'autre trace que dans notre langage avec l'adjectif flegmatique; et ne correspond à aucune structure anatomique ou physiologique connue. Les médecins de Molière, formés par l'étude et la discussion, en latin, des textes hippocratiques, la fameuse scolastique, bien décrite par le romancier Robert Merle, considèrent que toute maladie est due à un déséquilibre des humeurs. Saigner et donner le clystère, gestes raillés par Poquelin, sont la réponse "scientifique" à ce mode de pensée: on affaiblit le sang, jugé trop fort, ou on éclaircit une bile trop épaisse. Le langage populaire de la médecine que nous entendons tous les jours continue à véhiculer ce type de pensée: " Docteur, c'est la circulation, le sang est plus fort que les nerfs", ou, en plus branché: " Ma voisine m'a dit, en regardant mon analyse, que les globules blancs maniaient les globules rouges". Ne rions pas trop vite de ce mélange naïf des genres, avant d'être bien certains que nous y échappons nous-mêmes, en particulier quand nous sommes malades. La clientèle habituelle des guérisseurs,prédicteurs d'avenir et autres mages de notre époque n'est pas constituée que par des gens d'un faible niveau d'instruction, loin s'en faut. De brillants ingénieurs, distingués membres du corps enseignant et respectables représentants des professions libérales, dont bon nombre de médecins, ne sont pas les derniers à y avoir, discrètement, recours.

La méthode anatomo-clinique a permis des progrès énormes de la médecine en braquant le projecteur, non plus sur des causes hypothétiques, mais sur les conséquences observables des maladies. La recherche de l'atteinte de l'organe malade est devenue prioritaire. Une péritonite est ainsi reconnue comme une infection du péritoine, dont on peut vérifier la réalité en ouvrant le ventre du malade, après son décès, malheureusement certain, au siècle dernier.

L'attention des médecins s'est déplacée de l'homme malade de ses humeurs, vers les organes touchés par la maladie. Les formidables acquisitions scientifiques des dernières décennies, que chacun connait, n'ont fait qu'amplifier ce mouvement. De la fonction et de l'organe, on est passé aux métabolismes et aux tissus, puis aux cellules et microrganismes; enfin par le biais de l'ultra microscopie aux molécules. Ce voyage à sens unique vers l'infiniment petit, de plus en plus complexe et difficile d'accès, est parfaitement conforme à la démarche de la méthode cartésienne. Sa fécondité,sans précédent dans l'histoire, ne saurait être remise en cause, et nous bénéficions tous, sans même y réfléchir, de ses multiples retombées pratiques. Le temps n'est pas bien loin encore où la survenue d'une septicémie, d'une méningite purulente ou d'une broncho-pneumonie constituait une menace vitale extrême, pour ne pas envisager les possibilités actuelles inouïes de réanimation, d'anesthésie ou de chirurgie de multiples affections congénitales ou acquises.

Cependant, la compréhension même de la notion de maladie est restée curieusement en retrait, par rapport aux travaux incessants des "médecins ingénieurs" , selon la formulation de l'historien de la médecine Lichtenthaeler. Quand on a la curiosité d'ouvrir un traité de médecine du début du siècle, on est frappé de constater que les auteurs retrouvent toujours deux causes à tous nos maux: la tuberculose et la syphilis. Tubard ou vérolé, point de salut entre ces deux mots et ces deux maux . Mais cette vision, un brin simpliste actuellement, a au moins le mérite de fournir une synthèse, même fausse, de l'ensemble de la pathologie. Depuis, plus personne n'a osé se lancer dans une telle tentative de synthèse. La recherche médicale, pour avoir droit à l'étiquette officielle, et aux subsides qui s'y attachent, est obligée de faire dans le scientifique et le sérieux en ne s'attaquant qu'à des objets très précis. Plus c'est petit, plus c'est savant, telle est la règle implicite actuelle. ___________________Suite

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